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化学療法で貧血あるがん患者にエリスロポエチン投与すると、
死亡率↑、VTE↑
meta-analysis
mortality : 51 clinical trial, n=13,611
VTE : 38 clinical trial, n= 8,172
結果
・death HR 1.1
・VTE 7.5% vs 4.9%, RR 1.57
thromboembolism and mortality associated with recombinant erythropoietin and darbepoetin administration for the treatment of cancer-associated anemia.
JAMA. 2008 Feb 27; 299(8):914-924.
高血圧女性は男性よりも、
・中心性肥満
・コレステロール↑
・low HDL
Hypertension 2008 Feb 7
Gender diference in blood pressure control and cardiovascular risk factors in Americans with diagnosed hypertension.
…でも、だからコントロールしなきゃいけないのか、はよく分からない。メタボとかはあまり意味ない基準だと分かりつつあるし…
中等度〜重症COPD患者41人に
salmeterol/fluticasone (Advair Diskus), tiotropium (Spiriva)を使用したところ、
肺機能は改善され、救急処置も減った
Thorax 2008 Feb 1
301人の脳梗塞にtPAつかった。89人が抗血小板薬使っていた。
使っていたほうが、OR 6.0でいい結果。
脳出血の確率は、2.8%のところが13.5%になってしまう。
Arch Neurol. 2008 Mar 10;
●脾臓摘出後
・見つけ次第肺炎球菌ワクチン投与
・アメリカガイドラインなら5年おき投与が原則
・日本の添付文書では再接種は認められていない
理由は、「注射部位の疼痛、紅斑、硬結等の著しい副反応が起こる可能性があるため」
…別に、アナフィラキシー並のことが想定されているわけではない。
・日本も脾臓摘出後なら肺炎球菌ワクチンは保健範囲内
・9年たっても効果は変わらないという報告もある
●便秘
・便秘の女性はまず痔をききだし、一ヶ月徹底的にポステリザン軟膏などで治療しろ。 …朝リラックスできない子どものいる母親とかなりやすいんだよね
・プリンペラン
ナウゼリン …安全。けれど、毎日飲ませると錐体外路症状が…
・ラキソベロン 安全
プルゼニドは習慣性あり、弛緩性便秘も惹起する
・弛緩性、痙攣性、直腸性、気質性、症候性、薬剤性 をきちんと見分けろ
・痙攣性（過敏性、IBS）は腹痛を伴うのが特徴
兎糞状、も特徴
・納豆、は、コソウ菌含まれているし、繊維質多いし、いい！ 毎食出してもOK
・乳酸菌はentercoccus
●気管支角
右系の腫大を示す（左は無関係！）
→角がひろがっていなかったら、左の疾患を考える
●BPPV経過
１〜２ヶ月治療にはかかるよ
◆今日の気持ち
・デキる先生は時間の使い方が違うよな…。もっと遊ばないといけないんだろうな
●今の目標
・自分が、病気から回復
●最近の新患・診断
・脾臓摘出後
●今日の病院滞在時間
7時半〜23時
●今日行ったこと・見たこと・知ったこと
・サーフロで胸水穿刺。ひさびさ（−−；
●「サットンの法則」
ある銀行強盗がつかまって裁判で、なんで銀行強盗をするのか、と聞かれて答えた。そこに金があるからだ。
つまりは、確率の高いところをねらっていけ、という格言。
＝「ここほれわんわん」
●心エコー
まずはAorta check
MIあれば輝度上昇
後壁つぶれていれば、前壁が対称性に大きく動く。動かないなら前壁もやられているってこと
●ASO
バルパンいれるときにあると…
●循環器診察は、
ASO、頚動脈、足背動脈まずみないと
●右後方の脳梗塞
大譫妄になりやすい
●虫垂炎CTの特徴
径>6mm
曲がっていない
水やガスではっている
●はばたき振戦とは
ネガティブミオクローヌス
●癲癇で…
NH3↑、CK↑
●MR
前尖やられていれば… 後ろに向かって吹く
後尖やられていれば… 前に向かって吹く
◆今日の気持ち
・久々に記録をかきはじめてみる。いつまで続くか？
・数日前まで風邪で寝込み、やっぱり咳き込む。自分が病気になってちゃいけないねぇ。
・漢方薬使いこなしたいな
●今の目標
・自分が、病気から回復
・新しい病院になじむ
●最近の新患・診断
・低カリウム血症、アルカローシス
・肺炎
・結核
・低Alb血症
●今日の病院滞在時間
7時〜23時半
●今日行ったこと・見たこと・知ったこと
Smith GD, Song F, Sheldon TA.
Cholesterol lowering and mortality: the importance of considering initial
level
of risk.
BMJ. 1993 May 22;306(6889):1367-73. Erratum in: BMJ 1993 Jun
RCTのメタ分析
（大部分スタチンの以前のRCT解析で、スタチンのトライアルは1つのみ）
心筋梗塞のリスクが低い集団では、治療により死亡が有意に増加する
・スタチンのメタ分析では死亡が増加するという結果は出ていない？
・心筋梗塞のリスクが低い集団で行われたのがMEGA？ MEGAでも死亡はやや減少する方向
Statins and Cancer Risk A Meta-analysis JAMA. 2006;295:74-80
Iso H, Naito Y, Kitamura A, Sato S, Kiyama M, Takayama Y, Iida M,
Shimamoto T,Sankai T, Komachi Y.
Serum total cholesterol and mortality in a Japanese population.
J Clin Epidemiol. 1994 Sep;47(9):961-9.
PMID: 7730912 [PubMed - indexed for MEDLINE]
日本人のコホート研究
がんなどがありすでに状態の悪い人でコレステロールが低いという因果の逆転をある程度補正するために追跡開始後5年間の死亡は除外して解析しても、低コレステロールで死亡率上がる
●HIV
helper-Tの指令が外れる
→自己・非自己の認識・区別が甘くなる
→リンパ球が過剰反応（幼若化）
→アレルギー
→ 顆粒球破壊、好中球減少などがおきやすくなる
●CD4
>500 OK!!!
>350 まあまあかな
200〜350 ドキドキ
<200 ヤバイ！！
●PRSP
PBPsの変異にておこる
→SBTは無意味
●扁桃炎
ウイルス： ライノ（冬春20%、夏<5）、アデノ（夏20%、冬春<5）、HIV（<1）、EBV（１〜２）、コロナ（<5）、ヘルペス（<1）、インフルエンザ（流行期のみ）、パラインフルエンザ(?)
細菌： 溶連菌（10〜20）、クラミジア（>5）、淋菌（<1）、マイコプラズマ（５）、ジフテリア（<1）
●AZMには抗炎症作用がある
つかったら、炎症ひく。あたりまえ。けれど、抗生剤としてきいているのかはわからない
●Centor criteria
咳がない
前頚部LN腫脹 （有痛性、とあげるひとも）
扁桃炎
発熱
→０〜１ ： ちがうっぺ
２〜３ ： 培養・迅速施行
４ ： ABｘ！
●G-CSF
白血病を誘導する
●COPD
鬱になるもの！
●過活動性膀胱
寝る前の残尿 <50mlなら 睡眠薬で寝かせとけ（エコーにて、abc/2 の楕円体積計測で）
残尿あるなら、睡眠薬でぼーっとさせるところんじゃう
…老人。夜間頻尿はしょうがないとおもってはいるけれど、それを放置しておくと、そのうち転ぶ。それがADL低下→死に繋がる
●抗コリン薬
口腔内乾燥との戦い
●HIVと肺炎
AIDSでニューモシスチス
…間質性肺炎と間違えやすい
→ステロイドパルスされたりする！！！
→2回やられたら、まず、死ぬ
●高UA
2つのシステム
・排泄↓ …ユリノームで排泄亢進
・産生↑ …アロプリノールで産生低下
Uua/Ucrでわかる！
●HIVコントロール
virus <50 copyがよい （48週以内に持ち込まなければだめ）
そうならないのは…
・アドヒアランス（のむ時間が安定していることも重要。胃酸と混ぜないといけないから）
・のみ合わせ（PPIなどといっしょはだめ）
●HIVガイドライン
http://www.hivjp.org
4/1〜3のオリエンテーション終わり。
いよいよ、診療。 …といってももち患者ゼロ。上の先生についてまわる。
今日は特に、HIV治療中の患者6人と接触。いろいろ、勉強。
●今の気持ち
・外来の感覚、忘れている。修行せねば
・自分で責任をもつことって、大切。いままでもてなかったから、知識がだらだらと右から左に流れ落ちていたか
●調べておく
・COPDガイドライン
・ニューモバックスの有害事象
aspirinとH. pylori
・除菌治療で出血のriskは減る
・PPIの予防的内服の方が予防効果高い
NEJM, 344,967-973(2001)
NEJM, 346,2033-2038(2002)
出血のリスクが欧米より高い日本では、
MIやCIのリスクと比較しても、飲ませるかどうかは迷いどころ
漢方医学の診断について （2008.2.4 御茶ノ水東洋医学フォーラム）
Dr.三谷和男
・分かりにくいこと
中医学
日本漢方
-古法
-後世方
…少し前まで、それらがセクトで仲が悪かった
「何をもって本当のことをつかもうか？」
…一子相伝、師匠のことは金科玉条としなければならない、のが漢方
→他の流派を批判していた
西洋医がはいってから、ほんとうのこと、を掴むようになった
例： 人参
…エネルギーを蓄える （滋養）
のんでもらうと⇒ 元気になった・やる気がでてきた
…循環血漿量↑
沈んでいた脈が浮いてくる はず！
→気をつけるべきは、血圧をあげること
漢方医は自覚症状に重きをおいていたが、所見に徹底的に勝負すべき！
西洋医学的に書き換える必要がある！
体の中で何がおきているか掴め！
「死法」で終らせないために…
例２： オウギ
… エネルギーを巡らす
営（エイ） …脈管の気 …血液そのもの
衛（エ） …脈外の気 … ？？
＜不和！＞
気？？
〇温 or ×冷
〇巡 or ×止
→ここにいれれば使用期限切れた血液、だいじょうぶ
●脈の取り方
脈状 …脈のΣ …全体像
沈んでいる？ 力は？ 押しても触れる？ などなど
脈証 …
三部九候診
上ショウ・中・下
それを脈で診るのが、歴史的
肺経の気口で診る
脈で診るのは …totalとしての巡り ＆ どこに問題？
寸口・関上・尺中
吹き溜まり外来にならないために…
必ず、紹介元に返す
ともあれ「比較しろ」
「どこに問題がある？」
●咳
通り道の問題・つかえ感なら 上・中証どちらも問題
…ハンゲコウボクトウ 半夏厚朴湯
肺・中証の熱に問題あるなら …清肺湯
陰エキからのカラ咳・下証の問題あるなら …麦門冬湯
西洋医学的症候医学では、難しい
●傷寒論 …紀元6年ごろにまとめられた本
・法 …法則
・方 …処方 100程度しかない
法が大切！！ 方をそのまま使うのは、バカ
●寒邪
→皮 が梗塞（外に邪を出せなくなる） →邪がたまる →麻黄湯
かつ
営が衛に犯されたところを整理
・表皮
・真皮 どれくらいどうなの？
例： 浮腫
pitting edema 皮膚はてかてかしていないもの
表皮と真皮、なんで行き来がないの？
●五レイ散
「嘔気のない嘔吐に役に立つ」
噴水用嘔吐
さしてぐったりしていないのに
下痢をしてコウカツ強くて水を飲んでもはく人に、いい
歴史的
なんでかわかった！
視床下部・下垂体後葉・バソプレッシン →口渇
で、なんではく？
1999
バソプレシンレセプターをゴレイサンが抑える
漢方でいちばんこわいのは…
ええかげんに流してしまう癖をつけると時間があってもみれなくなる
「ちゃんと語れ！」
やりかたみてたって、やり方身につかない
望診（漢方） vs 視診（西洋）
…遠くから望む
細に分析するのではなく、「気配を感じてから診察」
例： HBVキャリア
＜紅＞舌・舌苔・ジ苔（乳頭かくっついている）
茸状乳頭のうったいが多い
→イキ盛ん
治ろうとする力が強い
サイコザイ （ショウサイコトウ）でかなりなおる94%
紅舌・茸状乳頭ないと、ショウサイコトウは使いにくい
…数字がよくなったからいいわけではない！
例： AST・ALT 200前後の舌
皮膚の弾力性
おなかの所見
→水を除いたら（ゴレイサン）、 中央に亀裂ができてきた
→「なるほど、水の所見なんだな」
インチンゴレイサン
例： HCV
＜紅舌なんてみたことない！＞ 戦いはそこそこあるはずなのに
茸状乳頭のうったいなんてみたことない
HCVにショウサイコトウはほとんど処方する機会はない
…そうしていたら間質性肺炎の例
水っぽいならブクリョウとか補剤的にいきたい
で、HCV …「すごい調子いいです」「安定しています」
そうしてみたら…
苔が分厚くなる （交感神経過興奮でも苔は厚くなる）
「中で何かが起こっている！！！」
こうなってしまったら漢方医学では手は出せないので西洋医学で判断すべき
例： 感冒性腸炎の80歳女性
黄苔がある時期から、
ポンと瘡蓋が剥がれる時期がある
そのあと、糸状乳頭が新しく出てくる
例： RA
地図状舌
表層性舌炎
副交感神経が抑制・交感神経が亢進
…なかなか治療効かない！ 一筋縄じゃいかねぇ
例： なかなかタバコをやめない…
すぱっと黄色苔ぬけるけれど…
例： 身体表現性障害
紫色、舌先に赤い
悲しみのありどころは？
長年医者だった主人が50前半で倒れ
上の息子が循環器・下が耳鼻科
息子の嫁の話「とてもできた嫁」
…すぐれた息子を持っているひとは嫁を褒めない？
→往診してみた 隣の県まで
→息子夫婦とは絶縁状態！
…怒り・悲しみのエネルギー
例： 円形脱毛症
なよっとした30代男性
ちょこっとしか舌出していない
気滞or気虚 ？
舌の先が赤い
炎症または交感神経の過緊張
…思いっきり出すとそうなることある
●舌
「ようなっていくのか、かわってないのか、かわるぅなってるかみる」
神・色・形・動き
『印象』
・黒色舌
「死証」
嫌気性菌 が正体
●薬が効かないとき
変わらない所見を「基本」と無視するのではなく
診かたが間違えていると考え考察しなおすのがよい
●苔 厚い…
陰きわまりて陽になる、
のか
いき盛ん、
なのか
"Long-term use of calcium channel blockers reduces risk of Parkinson's disease"
from UK
3637人 Pariknson
同僚の健常人を30項目について比較
" Use of antihypertensives and the risk of Parkinson disease#
Neurology. 2008
（…そりゃ、いろいろ比べれば確率論的にも一つくらいは5%の確率で有意な差、と結果出るだろう）
Open lung ventilation"（low tidal volume(6mg/kg), recruitment maneuvers(plateau airway pressures < 40cm H20), high PEEP）はALIやARDSの死亡率や気圧性外傷のリスクを下げない
低酸素血症になる確率が上がる。PEEPは15より10くらいがよい？
JAMA.2008 Feb 13;299(6):637-45
Flat and depressed colorectal growths are ten times more likely tp be cancerous than polyps.
JAMA. 2008 Mar 5;299(9):1027-35
Daily chocolate intake lowers bone density and strength in older women.
Australia
1001人の70〜85歳の女性
→チョコレートたべていたら3.1%骨密度低かった
Am J Clin Nutr. 2008 Jan;87(1)175-80
BSLで、心停止・不整脈からの復帰・退院率が1.8%から5.4%にあがる
Vfからの復帰率は4.7%→17.6%にあがる
JAMA. 2008;299(10):1158-65
"Intensive treatment for type 2 diabetes doesn't increase mortality."
ADVANCE trial
(Action in Diabetes and Vascular Disease)
11,140 high-risk patients with type 2 diabetes （ACCORDのtwice）
SU(gliclazide)にて加療
HbA1c <6.5
…別に加療されていても死亡率はあがらなかったよ
←→ US National Heart Lung & Blood Institute
"Intensive glucose-lowering therapy increased the death rate
ACCORD study
（でも、結局DMは加療していても死亡率は変わらないの？？？）