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Dr岩田健太郎 感染症

●抗菌薬の使用方法の間違い

エンピリック ≠ 「とりあえず広く・そして狭める」

・診断が不在?
 問診・診察
 培養・染色・疫学 が大切

耐性菌が理由で効かないことは、実は珍しい

  …数週間前からの呼吸苦、肺の影 →心不全?

・広い抗菌薬がいい?
「うまくいっているときにあえて薬を変えるのが正しい」
(医療では珍しい)

・血液培養?
熱とは無関係
必ず2セットとれ

・MICは無駄

・見落とされる患者情報
アレルギー
 おばあちゃんとか、知らないことがあることを恥ずかしがる
原疾患
 腎機能、肝機能
今使っている薬
 マグネシウム製剤


●ペニシリン
抗菌力強い

PCG
アミノペニシリン(合成ペニシリン)
・ベータラクタマーゼに壊れないペニシリン
黄色ブドウ球菌に効くペニシリン ナフシリン・オキサシリン(日本にない)
PIPC …緑膿菌に効く

上記+ベータラクタマーゼ阻害薬

・ペニシリンがいいのは…
…肺炎
PSSP
PISP  〜PCG大量
PRSP  〜PCGは使わない

…梅毒
100%効く
性器(1期)→バラ疹(2期)→血管炎(3期)

日本では、ベンザシンペニシリンないから
プロペネシドをアモキシリンにかませて血中濃度をあげて14日間
〜神経梅毒の恐ろしいのは痴呆に見える

神経梅毒は点滴のPCGでないと量が足りない
2400万単位 4〜6回投与

〜ちなみにスピロヘータは、皮疹でたり熱が出たり下痢したり
J-H反応
 アレルギーではない!

…心内膜炎
Viridans  PCGを4週間

…咽頭炎
ほとんどはウイルス性だが、A群β溶連菌も
迅速検査か培養で (両方は保険効かない)
PCG細粒10日間 アレルギーあるならマクロライド

〜咽頭炎の鑑別
伝染性単核球症 後ろのリンパ節が腫れやすい
 …これにアミノペリシリンを使うと皮疹が

…壊死性菌膜炎
  とっととデブリしPCGも
 毒素抑えるのにCLDMやグロブリンを?
 だが、初期治療は必ずカルバペネムを
  嫌気性菌もまざったtype1もありうるので
 培養がでてから、de-escalation

ペニシリン裏事情

ペニシリン1単位 0.27mcg
2400万単位は、6.5g

PCGは、ナースが文句を言う
 それへの対応は、誤る、普段から貢物を…

PCGは血管炎を起こす。カリウムが多いから(欧米ならNaが入ったのがあるが)。だめならアモキシリンに変えることも

副作用で最も怖いのは
・アレルギー 0.7〜10%(クームスT型)
アナフィラキシー  0.01〜0.001%
・腎障害 〜おきるが、アレルギー2型・間質性腎炎(抗体がつく、血尿から発症)
   …減量してもアレルギー性だから、やめないといけない
    逆に、アレルギーのせいだから、量とは無関係

…蜂窩織炎
連鎖球菌なら効く
黄色ブドウ球菌なら、CEZ

…中耳炎、副鼻腔炎
抗菌薬を使わない
アメリカでも使わなくなった
  多くはウイルス性
ただし、耳がすごく痛いとか、高熱を伴うとか、つらそうなら、AMPCも。

ちなみに最大の原因菌は、肺炎球菌

中耳や副鼻クウはもともと効かないから、肺炎みたいに全滅させる必要なし。自己免疫で戦える


●セファロスポリン

・第三世代

CAZ セフタジシム
  緑膿菌に効く、GPCに効かない
 →市中肺炎には使えない(肺炎球菌に効かない、緑膿菌ない)

CTRX
 市中肺炎に第一選択

・分類は…
1)「オレセファ」黄色ブドウ球菌、連鎖球菌
軟部組織(蜂窩織炎、丹毒) (壊死性菌膜炎は、はじめはだめ)
術前予防 執刀30〜120分前
・大量投与可能 8g/day可能
・髄液移行性悪い
 ・感受性があればGNRにも使える
  …MSSAに効く大事な薬だから、大腸菌には使わないとするひともいる

2)「ハニセファ」市中肺炎、尿路感染
CTM
CTRX
CTX セフォタキシム
CXM-AX セフロキシム

・市中肺炎
・腸内細菌(ただし嫌気性菌には効かない)
・淋菌(筋注、と書いているが、静脈投与で一発 クラミジアもチェック)
   AZMも同時に投与を(1g)

CTRX
・1日1回投与
 外来で使える数少ない抗菌薬
・腎障害を気にする必要ない
   …肝機能に異常あると使いにくい

・市中肺炎よくある質問
非定型をどの程度疑う必要あるか
・染色で見えているならいらない
・90歳の寝たきりおじいさん、家にインコとかもいない

逆に、15歳の少年で2週間前から咳が出ていたりして…
ただ、最近の研究では病歴ではわからないという話がある
カバーするならマクロライドを
(テトラサイクリンはβラクタムと相殺)

・患者さんがよくなったら経口投与に
敗血症があったときはしばらく点滴で

・肺炎の治療期間は だいたい1週間
合併症あるなら(敗血症、胸水)だったら3〜4週間とか

CRP陰転化は不要
X線正常化はナンセンス

3)「ケセファ」 腸内細菌、嫌気性菌
セファマイシン  (GPCには効かない)
CMZ セフメタゾール
CBPZ セフプペラゾン

口の中の嫌気性菌は90%はペニシリンで治る
(誤嚥性肺炎はペニシリンで治る)
バクテロイデスはベータラクタマーゼある
それに効く

が、最近効かなくなってきた

…重症では使えなくなってきた
ユナシンやペネムを

4)「リョクセファ」緑膿菌

CAZ セフタジシム
CPFM セフェピム

・好中球減少時
・院内感染の重症例
・髄液移行性がいい
  …脳外科での髄膜炎

だんだんGPCがふえてきた

CAZはGPCには効かない
CFPMはGPCにもだいたい効く

好中球減少時、GPCはゆっくり対応すればいい
→どっちつかってもいい
だいたい、GPCが臨床的に疑われるならVCMをはじめから


・セファロスポリンで注意すべきこと
腎毒性(アレルギー性には起こるがコモンではない)
ペニシリンとの交差反応(5〜15%)
偽膜性腸炎  CLDMと同じくらいの確率で出る

すべてのセフェムが効かないのは… 腸球菌・リステリア(GPR 生チーズ)
  第一選択はアンピシリン
  髄膜炎にアンピシリンをかませるのは、リステリアがいるから
  (ありえないなら、サンフォードに書いてあろうが不要)


●ST
葉酸合成系を阻害する2剤のシナジー

投与量はトリメトプリムで表記
S:T=5:1

例:PCP T 4mg/kg
 → 体重60kgで3アンプルor3錠 これを6時間おき

・高いbioavailability
あらゆるところに移行性がある

・PCP特徴 …病歴!
高い熱
緩徐な進行
呼吸苦(特に労作時)

低酸素のときはステロイドを併用するといい

cf STは、肺炎球菌、インフルエンザかんきん、モラキセラにも効く
前立腺はセフメタゾンやペニシリンは効かないが、ST効く

ノカルジアのファーストチョイスはST(セカンドはカルバペネム)
リステリア 第一選択はアンピシリン、第二選択がST
マルトフィリアもST

(原虫)
トキソもST
サイクロスポラ、

ウェゲナーもなぜかST効く

「いろんな臓器にとどき、いろんな感染症に効く」

・STの癖
副作用が多い
・ほんとに怖いもの
1)皮疹(3~4%、HIVあると50%にもあがる)
  →SJS・TENまで発展しうる
 → 脱感作を
2)高カリウム血症 (腎からの排出を抑える)
 あせる必要はないが、注意
3)血球減少
 …脱感作できないから、あきらめるしかない

・まやかしの副作用(びびっちゃうけれど怖くない)
1)クレアチニン上昇
怖くないことがほとんど。腎臓からの排出が抑えられているから
感染症のショックとかなければ、みていていい (経過観察)
…脱水とかほかの要素なければOK

・他
ほかの濃度をあげる
MTX、フェニトイン、ジゴキシン、SU剤
経口避妊薬の血中濃度を下げる


●アミノグリコシド
1)Postantibiotic effect
血中濃度が落ちても抗菌作用が期待できる
→1日1回投与
2)濃度依存性
 ただ、治療域が狭いので注意(毒性がでるまでが近い)
 ピークが問題!
3)シナジー
 βラクタムの効果を増大させる
 黄色ブドウ球菌の心内膜炎には3〜5日間使う
腸球菌は、βラクタム効きにくいから最後までアミノグリコシド使う
緑膿菌敗血症には使うこともある

おまけ) 細菌を殺し始めるまでの時間が短い

ただ、同時に投与すると失活するので別に入れろ

単剤では、「好気性GNR」
GPCはシナジーで

・注意すべきは
1)聴力障害
2)平行障害  …非可逆的
3)腎毒性(非乏尿性) …可逆的といわれる(ほっとけば非可逆性に)

アレルギー・静脈炎が非常にまれ

肺への移行性はよくない
膿瘍には効かない(アルカリ性で抗菌力、酸性下ではだめ)

・血中濃度の測り方
ピークとトラフの2回測るのはめんどくさい…
1日1回測れば、傾きがわかる

…さらに、朝投与して、次の日の朝1mcg以下なら、中毒域には達していない
ただし、アンダードーズは避けた上、で。

GM・TOB は5mg/kgで!
AMK は15mg/kg

好酸菌 …SM
腸球菌・ペスト・野兎病 …GM
緑膿菌 …TOB
AMKはブロード
アメーバシスト パロモマイシン経口(腸管のみをターゲットに)


●ニューキノロン

ヨーロッパでは使われていない
沖縄中部では使われていない

外来で使う必要がないニューキノロン
そんな広いもん使う必要ない

余計な菌をカバーしている(緑膿菌・結核まで)

ではいつ使う?
重症な市中肺炎
 どうしても入院できない場合
 経口と、点滴とほとんど同等(boiavairabilityが非常にいい) 

・知っておきたいこと

OFLX・CPFX 一回の変異で耐性
LVFX・GFLX 2回以上の変異が必要

…LVFX感受性であってもCPFXは耐性かもしれない
新しいほど耐性もちにくい

CPFX 黄色ブドウ球菌によく効く(LVFXはやらない)
  …耐性でやすいので、RFP(こちらも耐性でやすい)を同時に使う
LVFX・GFLX 肺炎球菌によく効く

1日1回投与が正しい 濃度依存性を達成できない

・副作用
あまりないから乱用されるわけだが…

中枢神経障害: 頭痛・めまい・人格変容(まれだけれど)
軟骨毒性 小児・妊婦に毒性があると、動物実験では示されている
  (軟部組織に作用)
 おなじで、高齢者のアキレス腱障害
まれにQT延長
GFLXは、高血糖も低血糖も起こす

NSAID・テオフィリン・ワルファリンと併用不可
制酸剤・Fe・Zn・Mgなどで吸収低下
●結核診断の重要性
ニューキノロンを使うと、診断が遅れる
10万人当たり、23.3人 …見逃している

漠然としたなんとなく調子悪い
 だるいんですけれど…、微熱があるんですけれど…


●マクロライド
もともと呼吸器感染にはよかった。かつては市中肺炎にも有効だった
日本の肺炎球菌肺炎の80%にはマクロライド効かない
使いすぎのアメリカでも20%
ヨーロッパなら10%

溶連菌にも効かなくなってきている

慢性の咳に対してマクロライドは…

cf) 慢性の咳
・副鼻腔炎
・喘息
・GERD
・TB
・過敏性肺炎
・ACE-I
・成人百日咳 ← これのみマクロライド効く
・DPB ← マクロライド少量長期投与
  …COPDにマクロライド効くエビデンスなし

…慢性の咳にはまず診断つけろ! マクロライドを使うのは悪習

・効能
非定形肺炎
クラミジア感染症
MAC
ピロリ
カンピロバクター(ニューキノロンが効かない感染性の下痢)
ネコひっかき病

EM …経口(外来)は使う価値なし。1日何回ものまなきゃいけないし、消化器症状多い、副作用多い、薬剤との相互作用(シクロスポリン、ワーファリン)
 点滴はいい(日本にはAZMの点滴内)
 ICUの便秘・イレウスでいいことあり
CAM ・ピロリ、MACに使う(エタンブトールかませて)
AZM 1日1回でいい。薬の相互作用がとても少ない。消化器の副作用少ない
 …細胞内濃度を高く保つ

・AZMの落とし穴
厚生労働省の定めた「3日間」は根拠なし。効かないこともある
クラミジア肺炎は21日間、レジオネラだって…

●マクロライドの仲間たち
・CLDM
リンコマイシン系 (似て非なる)
GPC
『口腔内の』嫌気性菌
…腹部の嫌気性菌には効かないことが多い (そういったときはメトロニダゾール)

→使用例は、誤嚥性肺炎、蜂窩織炎 (βラクタムアレルギーあるなら)
ただ、偽膜性胃腸炎起こしやすい(セフェムと同頻度だが)

・TEL テリスロマイシン (ケトライド)
マクロライドと同じ
ただ、マクロライド耐性の肺炎球菌にも効く!
(日本では意識障害を起こす患者が、運転など、で報告されている)
  …何万と処方されてやっとわかる副作用があった


●感染症Q&A

・抗菌薬が効かない理由?
0)診断間違えていないか?
1)点滴しすぎの医原性肺水腫
2)肺塞栓 (ねたきりで…)
3)投与量、投与間隔 適切?
4)とどいている? 腸管浮腫あるのに経口している?
5)アレルギー性の熱はあるか?

・肺炎がなおらない…
MRSA肺炎がVCMでなおらない…
1)診断が間違えていないか
2)血中濃度は保たれているか
  …アミノグリコシドをかませるのも手 
   VCMの治療効果もあげる
   ただし…治療的にもシナジーだが、副作用もシナジー
  RFPもシナジーあり
   重症心内膜炎、錐体炎、硬膜外膿瘍
  LZDも手 …肺への移行性いい

 〜アルベカシンは使うべきではない!
   効果が明らかに低く、肺への移行性も低い

・下痢のない人のCD(+)は?
ずっとVCM投与しても消えないときは?

1)症状のないひとの検査は不要
 偽陽性が非常に多い
2)第一選択はメトロニダゾール
 症状よくなれば再検査は不要。陽性がでても、無視

「疑陽性は非常に多い!」
おなかがはる、便秘の偽膜性腸炎ありうる

・CD治療がうまくいかないときは?
1)Refractoru よくならない
2)Revrudescence 治りかけてまた悪化
3)Relapse 数週間後に再発

…1、2は非常にまれとのこと。よくならないとき
1)診断が間違えていてほかの原因
2)原因の抗生剤をやめていない
3)その薬が効かない →変更を

ほかのひとの便を食べさせる研究も…

Relapseはよくある
…薬を変える必要はない。それでたいていよくなる

●薬剤熱? ポイント
・熱はあるが全身状態は悪くない(ごはんたべてたり)
・薬入れてしばらくたってから
・比較的徐脈
・他に原因がない
…やめて3日で熱が下がる

注意:CRPはあがる。

●前立腺炎を見逃すな
直腸診 〜はれて、熱感あって、痛い
 CT・MRIより感度高い
…それなら、βラクタム使えない
長めの治療期間になる

35歳以下の前立腺炎なら、STIのこと多い
 淋菌やクラミジア
高齢者なら、腸内細菌

好中球減少症は、直腸診は禁忌!!! 菌血症招きうる


●やっぱり悩ましいアミノグリコシド

副作用が出ない工夫は、
・血中濃度はかる
・Ccrはかって、量を計算
・併用期間は3〜5日のみ

●アミノグリコシドをなぜかぶせるか
・シナジー
・耐性菌をつくらない
→緑膿菌には2剤使おう、という議論があった。が、
単剤で使っても、併用と予後が変わらないというデータが出始めた

で、単剤では?
副作用が少ない
たまたま耐性菌だったら、アウトになる

 どっちがいいかは決着がついていない

●緑膿菌はどこまでカバーすればいいか
・重症院内感染 
  …待てるときはまっていい
・好中球減少症は必ずカバー

手。カルバペネムはスペアする。


ちなみに、緑膿菌は好気ボトルのみにしかはえない
腸内細菌は嫌気性にもはえる

緑膿菌なら、TAZは無用。PIPCだけならほぼ半額。


●エンペリック
患者がまてるか・まてないか、が重要
待てるならきっちり診断して狭く
待てないなら(ショック、低酸素、強心剤使用)広くいって、狭める


サンフォード
アメリカン、マニュアル的で、知識がなくてもそこそこの診療できる
ただし、そこそこしかできない。それをあがめると、ちょっとしたバカ医者

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