医学メモ 在宅医療
●在宅死
佐久地域の在宅死 20%
がん在宅死は 30%
全国の在宅死は 15%
がん在宅死は 6%
⇒佐久は、がん在宅死とそれ以外とが逆転している
理由
1) がん在宅死は 短期決戦、戦術明確であり、であり、24時間医療・看護が入れれば比較的簡単
2) 佐久は、医療・看護体制はあっても介護力が低い(サービスが成立していない、老老・認認介護)。がん在宅死は医療・看護が重要となるので入りやすい。介護力が重要な、脳血管障害、認知症は難しい。
3) 医療・看護者が在宅死の思い入れが強い。医療・看護が主導権をとりやすいがん在宅死は導入しやすい
4) 佐久は、高度医療機関に在宅医(村医者)が入って診療している。またその逆もある。そのパイプが太いため、在宅に入りやすい。 ⇒病院の中に地域ケア科がある
… 都会モデルは、在宅と病院とを切り離し分化させたがっているが、分化していないことが重要
…東京は、「主治医関係を断ち切ってでも家で死にたい」という脱出者を受け入れるものとして在宅の見取りが発達。それは、特殊な患者を扱っているわけであり、それでmassを議論することはできない。
・病院医師が抱え込んでいる患者
・患者が病院医者にくっついている現状
それを打開しなければ。保険システムをつくるだけではだめ
●在宅医療は、患者本人のための医療。
家族のための医療ではない
介護をすべてやるのは家族だし、その不安・負担はとらなければいけない。けれどコアは患者であることをわすれてはいけない
…その準備は入院時から
「軽い」「帰れる」と伝えておかないといけない。
いまどきの流行は、防衛的に「重症」「死ぬかもしれない」、と伝える流れがある。が、入院したほうが家族は絶対に楽。その楽を知ってしまったら、なかなか帰れなくなる。
『家で死ぬのは行政の責任で、家族の責任ではない!』
家族を責めたら家に帰れなくなる
入院は患者の生命力を下げる
数日間だけ入院させて家に帰せるように
肺炎の重症度スコア。素直にやれば全員入院になる。
本人が「苦しいから入院したい」といわなければ入院しなくても大丈夫。
●高齢化
都会はやっと騒いでいる。
30年前から高齢化が進んでいた農村はカバーされていなかったから、医療が善意でカバーしてきていた。「都会の30年後がここにある」
●介護保険
なぜ民間主導にしたのか。
そもそも日本の医療は、「民間主導」
・国民皆保険
・自由開業
・フリーアクセス
だから、ひろく速くひろまった。
が、コントロールできなくもなった。(抜け道でもうけることが簡単)。公共ならコントロールできた。
で、そこで農村は… はじめから不利
長野県は民間医療がもともと少なかった。病院もうけなかった。
だから、医療費が少ない。
「在宅死が多いから長野県の医療費は安い」は間違えた結論。
行政的な「公(官)」ではなく、JA的な「公」が重要
●社協
地方はケアに民間が入る余地がない。だから、社協が入る。しかしこれは、役所と属性同じ。
高コスト、低クオリティ。 そもそも地方は頭脳が流出している。
役場に入れない縁故の就職先が社協。
ケアプランの建て直しが地方では重要。
●宅老所
大規模なデイサービスではない存在。家庭的・小規模。グループホーム。
1980年代、軍まで、家族が認知症老人を集めた場所があった。
〜 みんな集まればBPSDでない
福岡の「宅老所よりあい」1996年 ブレイクした。
高山 高齢者高齢者だけでなくみんなこれる。
⇒残余能力を引き出す
介護保険引っかからない軽症を集める宅老所と、
引っかかる重症を集める宅老所の違いは? → ケアマネ
「ケアで認知症は治る!」
●医療は専門性高い → 供給が難しい
対して専門性が低い介護は、地域循環型になりうる。地域経済の活性化の仕掛けとなりうる
●ケア付き住宅
・サービスは外から導入
特養などの施設はサービスは内部で循環
外から導入する仕組みだと、地域で資源を共有できる
また、収益を上げやすい在宅医療と並列で行うことで、維持しやすくする
●介護ですごいひとでも、看取りはできない
●「医療は医学の社会的適応である」 武見太郎
それによって、医者が権限を持つ形をつくった
対して、農村医学は「農村を豊かにする」
●出産がなぜ地域から引き剥がされたのか
助産師が経営できないようにした。
小児だってそう。少子化にあせった医師会・小児科が、「健康な児童からも管理寮を」と。「くいっぱぐれる」
保健師から健常な児童を引き剥がした
出産の集約化は死亡率が上がる。
在宅での出生は学びの場として重要
コメント
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