北欧のノーマライゼーション
「北欧のノーマライゼーション エイジレス社会の暮らしと住まいを訪ねて」
感じたこと.
・寝たきりのひとはどうしているのか? 胃瘻管理はするのか?
日本も,10年前の特別養護老人ホームはパンくい競争していた.
・ひとは都会が好き.スウェーデンだってそう.だったら,日本の田舎はどうやって地域をまもるの?
「北欧のノーマライゼーション エイジレス社会の暮らしと住まいを訪ねて」
感じたこと.
・寝たきりのひとはどうしているのか? 胃瘻管理はするのか?
日本も,10年前の特別養護老人ホームはパンくい競争していた.
・ひとは都会が好き.スウェーデンだってそう.だったら,日本の田舎はどうやって地域をまもるの?
さすが名郷先生! いろいろ迷っていたことを整理してもらえた。
・「ひとりを救うために、100人に無駄な治療や検査を受けさせる不幸を、見過ごしてもいいのか?」
・70歳、160mmHg、5年ほうっておくと、脳卒中になる確率は10%
高血圧の薬を飲むと、6%にへる。NNTは25
・コレステロールが低いほど、心筋梗塞になりにくい RR 0.74
が、コレステロール260くらいが最も死亡率が低い
→心筋梗塞のリスクの低い集団のコレステロールを下げると、RR 1.22
(BMJ 1993;306:1367)
…で、日本人は心筋梗塞になりにくい(欧米の1/5〜10)
日本人での研究
Lancet 2006;368:1155
40〜70歳、コレステロール 220〜270、7832人
→ 1年間で5/1000に心筋梗塞、それにスタチンをつかったら3.3人に減った
NNT 770
・腎症
複数回蛋白尿があれば、微量アルブミンは不要
・糖尿病神経症
モノフィラメントテスト(ナイロンのフィラメントで足を触ってわかるかどうか)が有用
・糖尿病の治療と死亡率の関係は、治療をしても死亡率は下がらないという研究しかない!
Diabetes 1970;19(SuppL 2) :747
Lancet 1998;352:837
NEJM 2008;358:2545
・作用機序
SU剤はカリウムチャネルを遮断してインスリンの分泌を促進する
逆に、ニコランジルはカリウムチャネルを開いて血管へいく血を増やす
→SU剤は心血管を細くするかも???
・唯一効果あるというエビデンスは、肥満糖尿病患者で合併症を4.3%から3%に減らしたピグアナイド。メトホルミン(メルビン、グリコラン)
・風邪薬はその場の症状を抑えるだけ。症状が一時的に取れたときに、治ったと勘違いして無理をするとこじらすかもしれない」
・3週間以上続く咳の3大原因
後鼻漏、喘息、GERD
・虫垂炎。早めの手術は不要な手術を増やし、ぎりぎりまで手術を伸ばすと腹膜炎になる危険が増す
おなかの痛みが強いときは早めに痛み止めを使う
本を読んだメモをまとめていくことにしてみる
「軽症例でも、時間の許す限り詳細に、時系列で、自分の頭に再現フィルムが浮かんでくるくらい病歴聴取すること」
それが重症を見落とさないコツ。検査をたくさんしたって、見落としは防げない
たくさんの病歴に触れることで、一定の流れがわかり、「いつもとちがう」が分かるようになる。『臨床医の勘』
・失敗をみんなで共有すべし
・有害な施設の伝統、はけっこう多い!
・家に帰せないのは…
慢性疾患の急性増悪
独居の高齢者、歩けないめまい、など、更なるアクシデントが予想される群
「この患者さん、それほど重症ではないと思うのですが、帰宅して自宅で一晩過ごすには心配が残るんです」と相談できるべし!
・教えられ上手な後輩を目指せ!
自分の給料の8割は八つ当たり料
・脳幹反射診療ばかりやっていると、医者としての大脳皮質、の萎縮が進行して回復不能に…
・専門家へのコンサルテーション。合併症(血流・神経障害等)を評価せずのまるなげは問題。専門家は専門の評価からはじめ、全身からはじめられない…
・胃腸炎と診断するためには、嘔気・嘔吐・下痢 の3つがそろっていることが必要
・浣腸後の腹痛増強は危険…
・強い腹痛があって、便意はあるのに便がでないとき、
AAA破裂や子宮外妊娠などが怖い…
・高齢者、高血圧患者のはじめての尿管結石はAAAを!
・Af、動脈硬化などの尿管結石は造影CTを
・初回の尿管結石は、アメリカでもCTをとる
・AAAの12%は初回、憩室炎と誤診。5%は下半身の神経症状、5%は下肢の動脈閉塞、萎縮
・高齢者の腹痛の10%は血管疾患
高齢者は自覚症状に乏しい、検査増えてもしょうがない 「痛がらない!」
「血管→穿孔→ねじれる→詰まる」の順に考える
・精巣捻転 →パンツをおろせ!
・気管異物は無気肺をみろ
・発熱+咽頭痛のRed Flag
成人の高熱
時間単位で咽頭痛が進行
こもる声
唾を飲み込めない
咳が軽度またはない
偏側の扁桃炎
→急性喉頭蓋炎、後咽頭膿瘍、扁桃周囲膿瘍
Toxic Shock Syndrome(最近の手術歴、皮疹、ショック症状をチェック!)
・発熱のハイリスク
3ヶ月未満の乳児、高齢者、免疫不全
・緑内障の瞳孔チェック
・痙攣は回復が遅い(5分以上)、舌をかむことも特異的
失神は数分以内に完全に回復する
・過呼吸 ペーパーバッグ法は、CO2上昇せず酸素濃度は落ちる
→もはや推奨されない
なんで過換気なのか、原因を探すことたいせつ
「ぞうさん」とか歌うのが効果的
・酔っ払いが階段の下で寝ていたら、転落を考えろ
・タバコ。 小児でも半分以上たべなければ症状でない。液体飲んでだとしても1時間以内に強い嘔吐がでてはいちゃう
4時間待ってもOKならだいじょうぶ。洗浄はかわいそうなだけ
胃洗浄の有効性は不明
活性炭は比較的有効かもしれない、が、誤嚥すると致命的な肺炎に
コーラ割りはそこそこのめるらしい
マグコロールPとか、下剤もまぜる
・小児に1錠でも致命的なのは…
カルシウム拮抗薬、βブロッカー、SU剤、三環系抗うつ薬、テオフィリン、クロルプロマジン、ニトロ・ニコチン経皮パッチ、樟脳
・ボーダーの自殺率は高い! 10%と一般人口の50倍
・高齢者の、最近元気ない
心血管障害、感染症、慢性硬膜下血腫
・若い女性の立ちくらみは、子宮外妊娠の否定を!
・単純型熱性痙攣に該当しない項目
生後6ヶ月未満、6歳以上
接続時間>15分
同じ日に2回以上の反復、年5回以上 「車内での再発はやばい!」
体温38度未満での痙攣
偏側性、痙攣後の麻痺
精神運動発達障害
熱性痙攣の再発予防に、抗痙攣薬や解熱剤投与が経験的に行われているが、エビデンスはない
・FASTは繰り返すこと(4時間)で感度が上がる