●腹痛
・寒仙
寒い、下腹部痛、性交不快、不妊
トウキシギクカゴシュユショウキョウトウ
男性にはまれ
ほんとんき
気 けいしかけいとう
血 ほんとんとう
水 りょうけいかんきょうとう
風邪
漢方使った方が、気管支炎とかへる
こうれいしゃにはまぶさんしん
バクモンドウトウは胃腸に負担かけない
●頭痛
３人に一人は頭痛もち
せんきゅうちゃちょうさん 結構効く
逆にいえば特徴ない。何でもいい
●めまい
急性期はごれいさんで
しちもつこうかとう
CKDある高血圧に
●シンセン
パーキンソンまたはほんたいせい
ほんたい性または老人性、なら
西洋薬ならリボトリール
漢方薬ではなかなかなおらない
●のぼせ
けいし 気逆 緊張するとほてったり
おうぎ けつお 常に赤い
●不定シュウソに女神散
●うんけいとう
けいらくをあたためてながす
月経異常、更年期障害、冷え性、など
けっきょ、おけつ、乾いている（みずびたしならとうきしゃくやく）
へそしたにばてい形に圧痛
アトピー
ケイシオウギトウ がいい
ビャッコトウでけっこうよくなる
花粉症 チュウカンにその時期のみ圧痛点出る
マオウブシサイシントウもそこに圧痛出る
それより長引き虚証のひとには
ケイキョウソウソウオウシンブトウがとてもいい
ガンの漢方
血虚、 脱毛とか白血球減少とか
気虚、 食欲不振とか
ケモ おわっても２週間はだるい
ケモ２週間だるい、そのあと２週間だるい、となるとあと２週間しかうごけない「ケモするために生きているんじゃない」
ケモ下痢は、カンプトテシン ならはんげびゃしゃしんとう
ほかは、ケイヒトウ
インチンコウトウ
より
インチンゴレイサン
が弱っているといい
ほんとんき
ごしゅゆとう りょうけいじゅつかんとう
腎に実なし（ホント）
肝に虚なし（陰虚が実はある）
●腎 陰に属する
腎気虚… ほとんど言わない
腎血は絶対言わない
腰、下肢関節、生殖に症状でる
生殖は腎陽
・腎陰虚
上に加えて、耳の症状
遺精 陽が仮コウシンする
肌がかさかさ
乾く
心腎は互いに助け合う。腎が冷ます。腎が虚すとほてる
心腎不交 →せいしんれんしいん
ほうろう 不正性器出血
・腎精不足 発達・性機能が前面
こどもとか。老化もこれ
≒腎陰虚
ろくみがん、びゃっこかにんじんとうで、ちばくぢおうがん
河車大造丸
人の胎盤！！
・腎気不固 …腎気がもれでちゃう
尿 （頻尿、失禁、早漏、月経血がとまらない、習慣性流産）
・腎不納気
肺が虚して、気をとどめきれなくなる
・膀胱湿熱
膀胱炎
傷寒論
理 後世に残そうとした
気功
晴れた日に外を眺めて、光のシャワーをみる
そのシャワーの中に身を入れる感じ
暴力団と目を合わせない
バリアーをはる
体の力を抜く
百会に降り注ぐ
学ぶ（修業、はだめ）
どうして戦うの。違う言語で戦うな
神様の先で仕事をさせていただく。操り人形。
自分が仕事をするな
日本の鍼師のように、自己流を歩く時代は終わった
つぼをそのまま打つ技術
違和感を見つける技術
邪気を感じる技術
在宅とは、世界的には医療ではなく介護
施設の中にお年寄りをいれるのではなく、
地域の中にお年寄りが住めるようにするほうが経済的にいい
かつての介護は、技術がなかったから１年で死んでいただろう。今は介護負担が大きい
・高齢者ケアで重要なこと
リハビリ
切れ目のないケア
生活圏でのサービス
今後介護がでてくる
とくようのような施設では財政的に破たんする。
地域を守る
地域ケア 福祉
小規模ケアをつくることで残された力を引き出す
学生が結構来る
みんな高い評価を出す が、仲間にはなってくれない
「ここの地域をまもりつつ、世界と比較し、長寿社会を研究し、医者よりも看護、看護よりも介護、にとりくんでいく」「佐久病院だけで頑張らずほかに頼っていく」「都市の論理の制度に反論していく」
リサーチ
日本トップの在宅医療
なじみの関係
質問
・老老介護、独居老人の安心はなにがあればいい？
在宅死で医療費あがるのなら、どうして在宅死にしたい？
・高齢者、社会は家で死にたい？
・ボランティアは？
・教育とは？ 具体的には？
●やさしい漢方医学
解剖学： 生理学的な諸現象の発言の場として認識
生理学： 気・血・津液、臓腑、経絡の働きを研究する学問
気血水： 生命活動を維持する基本精緻物質
臓腑： 基本精微物質の存在下にそれぞれの生理機能を発揮
経絡： 各臓腑・組織・器官を結びつけ、統一体として機能させている
気： 人参や黄耆に
血： 産婦にでる、爪のもろさ、しみ、髪の毛の弱さ、など
津液：滋養
・気の作用
温、推動、防御、固摂
気化： 血や津液を飲食物より化生
津液を汗や尿に変化
…サウナや風邪で気を失うと、補中益気湯とかで補う
・血の作用
全身に栄養を送る
精神活動の基本（なくなると物忘れ）
・津液
皮膚や肌を潤す （じゅくじゅくなら石膏、かさかさならばくもんどうとう・人参）
臓器を潤す
…気で運ばれる →表の水を裁き新陳代謝あげ、やせれる防巳黄耆湯
黄耆・ビャクジュツで気を補い水を動かす
防巳黄耆湯は温めるのに、なぜさますか
滞留した水→湿熱、をはらう
眼・鼻水・唾液などで潤す
関節内の津液は
津： すんでさらさらしたもの 各臓腑を潤す
液： 関節・筋膜・頭蓋内のねばねばした液。脳髄を潤す
…邪気に変わりうる。それは除く
気・津液は三焦（開放循環系）を流れる。ポンプは肺
臓 化生と貯蔵
腑 転化
心 オウレン、オウバク （含 ベルベリン 大腸の動きを止めて、下痢止め）
～シャシントウ類 →冷やす
心臓の高ぶりを冷やすことで、下痢など治す
肺 マオウ （含む エフェドリン）
脾
肝
腎
心臓→舌、肺→鼻、脾→口、肝→眼、腎→耳
心臓 思惟（考え抜く）
それぞれの生薬の使い分け
・あたためる、
附子 … 腎に入る（下焦） ～走りて守らず（体中に届く）
カンキョウ … 脾に入る（中焦） ～主に脾のみ温める
→ 同時に使うと温まる 気分を温める
肉桂 … 気分を温める
ウンケイトウ
トウキシギャクカゴシュユショウキョウトウ
女性の薬。血寒→血分を温める
附子・カンキョウ だけでは 血が乾いてしまうので使い分ける
●ほてり
～ 内傷発熱
（… 対するは、外感病…感染症 ～熱がでる）
実際には体温は変わっていない
「自覚的なほてり」
・大切なこと
「冷まそうとばかり考えない」証をみる、証の進展をみる
１）虚証 …足りているべきものが足りない
a)血虚・陰虚
b)気虚・陽虚
２）実証 …なくていいものがある
a)気滞
b)血滞
c)痰湿（水滞）
a)血虚・陰虚のほてり ： 血虚失養
気が相対的に多くて、ほてる
ほてりのときは、血とともに「気」を充分補うとうまくいく
肌がかさつくとかそんなんでなく、もっと足りない
→血のもとになる気も補わないといけない （気血同源）
気は作用
血は体
→どちらも充分補うのは、加味帰脾湯
（温清飲 は、シクンシトウ＋冷ます、ので悪くはないがちょっと足りない）
●加味帰脾湯 ： だるさ、発汗、動悸、不眠、イライラ感 （本治薬）
・人参 ： 臓腑の気を補う 津液も補う
・黄耆 ： 肌表の気を補う 血を補う
…対薬 ↑同じ ↑違う
・白朮 ： 中焦の気を補う
・茯苓 ： （同上）
→ 脾胃の気を補う
・当帰 ： 補血活血
当帰と黄耆は対薬 …そのふたつだけで当帰補血湯 → 気を補って血を補う
・竜眼肉 ： 黄耆で血を補う
養血安神 （トランキライザー的）
当帰と竜眼肉は 補血の対薬
・酸棗仁 ： 養心安神 大脳の高次機能を下げる
・遠志 ： （同上） 大脳の高次機能を上げる（認知症とかに）
・柴胡 ： 清熱 肝熱をシャす
・山梔子 ： 清熱 心熱をシャす
・木香 ： 理気 （補うだけでは滞るから）
・甘草
「こんな遠回りでは熱が冷めないんじゃないか」
→ 清熱作用を強めたかったら、白虎加人参湯 （標治）
『整体観念』 体全体を！
●白虎加人参湯
・石膏 ： 辛（辛散 邪気を上のほうに飛ばす） 清熱養陰
・知母 ： 苦（苦降 ） 清熱生津
どちらも清熱作用、対薬で、バランスが取れる（足りないものを補い合う）
ただ、清熱作用ある薬は胃を障害しやすい
・粳米 ： 養胃
・甘草 ： （同上）
・人参 ： 気を補うことで陰を補う （気・津を補う）
（ちなみに 黄耆は 気・血を補う）
→実熱にも虚熱にも使える
外感にも内傷にも使える
（ただし、無形の熱（全身にある）
～頑固な便秘・痰・黄疸などの有形の熱になっていない）
●気虚の発熱
（補中益気湯つくった、李東垣 リトウエンはあると言っている）
気虚 → 陰火亢盛
熱をあるべきところに止めておけない → 分布させることができなくなる
例：「上熱下寒」
比べると…
気虚： 昼夜問わず、上熱下寒、四逆
血虚： 夜、五心煩熱、
→ ●補中益気湯
「気虚」 疲れやすい、食欲がない、軟便、食べても太れない、自汗（自然と汗）、風邪を引きやすい
…なのに、ほてっているとき
・人参 ： 補中益気
・白朮 ： （同上）
・黄耆 ： 補血
・当帰 ： （同上）
・升麻 ： 上底作用（胃下垂などを治す） → 血が足りていない上に血を流す
・柴胡 ：
…後天の気は、中焦からはいって、心肺までもちあげられ、体に運ばれる
水穀の気を一度持ち上げる
・陳皮 ： 胃がもたれないように
・甘草
●一般的血虚
血が乾く、ほてりがある、皮膚がかさつく
心の症状あるなら加味帰脾湯
心の症状ないとき…
補中益気湯と加味帰脾湯を足して二で割ったとき
「人参養栄湯」
●人参養栄湯
心には遠志だけはいっている、が、心血を養う薬はない
・肉桂（桂皮）： 引火帰元（あるべきところに熱を帰す）
●腎陰虚 ： 腰痛、関節痛、…老化
・陰虚
舌が力なくはっていて、
無苔
裂紋 → これすらなくなると、鏡面舌
→六味丸 （清熱作用は弱い 必要なら白虎加人参湯を）
冷えがあるなら八味地黄丸を
●小柴胡湯
…潮熱 や、 ストレス から伸びやかに
肝の気を流してあげる
が、体を乾かすので長くは使えない
●カミショウヨウサン
気血両虚＋気滞があるひとに使う
～更年期のはじめ
そうでないひとは…
・湿熱のほてり
●竜胆シャ汗湯
水滞での熱
・気血両虚にオ血がともなうもの
●キュウキチョウケツイン
（産後のひだち）
・オ血
桂枝茯苓丸
抗精神病薬の口渇は、白虎加人参湯はあり
日本で保険で認められているのはCAM・RFBのみ
他必要なのは、STFLX、EB
RFB、EB、CAMが国際的
3drugにしないと、48週で100%耐性になる
空洞のあるMACは、排菌のたびに違うMACがでる
（TBでもたまにあるが、MACは普通）
→4drugが一番いい
単剤は無意味
症例：
CRP 20、39度の発熱続く方
左肺がすべて空洞。下に肺炎あり。
４剤併用で、MAC陰性化
けれど、6か月以上の治療期間が必要だった。
●RFBとCAMの相互作用
CAMがRFBの血中濃度を上げる
→ ぶどう膜炎の副作用の発症頻度が高まる
●いつまで治療するのか？
4年以上は必要？？？？
ガイドラインよりは長く必要そう
●早い段階で外科治療も念頭に置くべき
化学療法を開始して、散布病巣が消えてから外科療法、がありうる
気道構造の破壊があれば、外科を行うべき
●生存曲線
N=200
中間値：7300日
・女性に多い
・最近増加
・中葉舌区からはじまる
・in vivo, in vitro で耐性が違う
→耐性の結果と、治療効果が一致しないことは多い
■中葉舌区症候群
（質問）菌が同定されていないが、CAMで様子をみている
どうすべき？
→ （私は）EMを投与。400mg投与すると、MACがあったとき、CAM耐性を誘導しない。EM耐性は、CAM耐性とはかぶらない。
CAMを600使ってしまうと、将来MACがでたとき、耐性化している
■DLST(+)のときどうする？
→抗結核薬はアレルギー起きやすいが、DLST陽性でも必ずしもアレルギーでない…。減感作すれば、ほとんどつかえる
■経過はどう見る？
→細菌は必ずしもとれない。画像が最も大切。
→大きな空洞ある時は、まず内科的には無理。6か月の化学療法で、外科的手術の必要性はわかる
空洞病変あれば、化学療法をしても、新たに散布されてしまう
●何治例は、アスペルギルス症に移行している可能性がある
■CAMで下痢になるときどうする？
→腸の蠕動運動が更新することがCAMはある。腸内細菌叢は少ない？ だから下痢というより、「何回もトイレに行く」が多い
…ブスコパンを使用
●パーキンソン
ほとんど肝虚証
「ロウキュウ」
２指腱の真上。心臓の悪い人なら左。
シンセンによく効く
ほか、「曲泉」
●卒中
首周りにすると悪化する
→手足にする。すぐにやる。運動する
●めまい
9割は２～３回でなおる
タイコウ、母趾・爪付け根内側
二日酔いにもOK！
「諸風 めまいは肝に属する」
「井（セイ）主治は心下満」 めまい、頭痛、肩こりで硬くなる
●尿管結石、タイヤクにするとぱっとなおる
●脾臓 …気をとりこむ
宗気→肺
営気→血
●鍼灸の特徴
「経絡」「氣」「精神五臓論」
●気
もともとは氣（ご飯の湯気）
●精神五臓論
心 → 神
→ 魂
脾 → 魄 （やる気、食欲）
→ 意智
腎 → 精・忘
肺がいかれると始末が悪い。次が胃。肝はまずますよし
●どの臓器が病んでいるのかを調べる
「証を決める」
治療してみて脈の変化を確かめる
●鍼を打つのは簡単、効かせるのが難しい。「10年」かかる
●浅い鍼のほうが、こころの病には効く
入るか入ってないかわからないくらい
浅いところは氣
●肺虚証・うつ病
難行６９と決まっている
肺経とその母
ダイエンをとる（肺の土（脾）穴）
食欲ないから タイハク も
（ギョサイとショウフをシャすのも手）
他にも補う
…証を決めないとわからない
●疼痛には深くさしてもいい
●超旋刺
鍼管を揺らす→皮膚にくっつく→それを素早く揺らす
するとしまってくる
●流行る？
学＆技術？
→それに加えて「心」 ～どんな気持ちで臨床にあたっているのか
「忘己利他」
ひとの痛みがわからない治療家は、尊大
「患者と目線を同じにするか低くしろ」
■技術
経穴ショウヨウ
●虚のツボ …沈んでいる → 超旋刺
●実のツボ …浮いてる
本治は、末梢の５穴を使いこなす
しろた先生
按摩のこころ
ツボ、中に硬いのをみつけたら、廻旋する
突き抜けきったらいけない
太い鍼だとひっかかりなく入っちゃうからだめ
「氣至る」効いた
氣至るが遅いときは治りが遅い
虚のツボは、超浅刺して、効くとなんとなく重くなる。そして張り付く。１５秒くらいで見つける
→１０～１５分で終わる
刺入しなければならないとき。
とても硬いとき、大きいとき
●うつ、抑うつ
うつ病はずっと来てもらわないとだめだけれどじわりじわりくる
「ちょっといいな」があると来てくれる
ハイユ、タイエン、チュウカン、キカイ、サンチ、
シンゲ、耳に皮内鍼、フウチ、ヒユ、
週１回
●膝いたい
お灸がいい
１００日据える
救急最悪の事態を考える
100点をとらない
中等症が難しい、症例浴びろ
医療過誤のパターン
（提供のされ方「気に入らなかった」で訴えられる）
おなかの痛い、けれど硬くない…血管だったり
子供の嘔吐 髄膜炎と腸重積
日本ER医（軽症～重症まで）500人
救急医 免許は2500、やっているのは1500
痛みないMI 30%
タバコ・HTN・DMは、有用なファクターという証拠なし。OMIなら…
ECGの感度は10～70%
下壁梗塞ミラーイメージは感度70％！！！（便利！）
特にaVL！
迷走神経が強くなるから胃が痛くなり嘔吐でやすい
女性のMI
嘔気嘔吐息切れ放散痛が主訴になりやすい
「息切れ」が85歳以上ならもっとも頻度高い
高齢・女性・DMはやばい
大動脈解離
痛み移動 30%
レントゲン上縦隔拡大 40%
血圧左右差 80%
下壁MIを合併しうる odds 5.27
25%は低血圧 心タンポ…、AR、左室機能低下、
心肺停止の４～５%は、PE
で、前胸部T陰転化が頻度高い
使える所見
・下肢の圧痛
・他の所見なし
D-dimerは感度が高いので、除外するためにやる
肋骨骨折はエコーが見やすい
骨折は2つ目が結構多い
頚椎骨折は、脊椎他にも骨折しているの10%
X線軟部組織もよむように
頭痛注意サイン
「今までやっていたことができなかった」
SAH CT
Hb <10だと出ない
時間がたつと感度下がる
LPでわかるSAHは3%
肉眼だと半数陰性、初圧がポイント
嘔気嘔吐下痢
ないと、ウイルス性下痢とは診断できない
虫垂炎
Psoas 特異度95%
Rosenstein お腹の大きい人に
勉強になったこと
・手を動かす ○×クイズ
090828 MAC
日本で保険で認められているのはCAM・RFBのみ
他必要なのは、STFLX、EB
RFB、EB、CAMが国際的
3drugにしないと、48週で100%耐性になる
空洞のあるMACは、排菌のたびに違うMACがでる
（TBでもたまにあるが、MACは普通）
→4drugが一番いい
単剤は無意味
症例：
CRP 20、39度の発熱続く方
左肺がすべて空洞。下に肺炎あり。
４剤併用で、MAC陰性化
けれど、6か月以上の治療期間が必要だった。
●RFBとCAMの相互作用
CAMがRFBの血中濃度を上げる
→ ぶどう膜炎の副作用の発症頻度が高まる
●いつまで治療するのか？
4年以上は必要？？？？
ガイドラインよりは長く必要そう
●早い段階で外科治療も念頭に置くべき
化学療法を開始して、散布病巣が消えてから外科療法、がありうる
気道構造の破壊があれば、外科を行うべき
●生存曲線
N=200
中間値：7300日
・女性に多い
・最近増加
・中葉舌区からはじまる
・in vivo, in vitro で耐性が違う
→耐性の結果と、治療効果が一致しないことは多い
■中葉舌区症候群
（質問）菌が同定されていないが、CAMで様子をみている
どうすべき？
→ （私は）EMを投与。400mg投与すると、MACがあったとき、CAM耐性を誘導しない。EM耐性は、CAM耐性とはかぶらない。
CAMを600使ってしまうと、将来MACがでたとき、耐性化している
■DLST(+)のときどうする？
→抗結核薬はアレルギー起きやすいが、DLST陽性でも必ずしもアレルギーでない…。減感作すれば、ほとんどつかえる
■経過はどう見る？
→細菌は必ずしもとれない。画像が最も大切。
→大きな空洞ある時は、まず内科的には無理。6か月の化学療法で、外科的手術の必要性はわかる
空洞病変あれば、化学療法をしても、新たに散布されてしまう
●何治例は、アスペルギルス症に移行している可能性がある
■CAMで下痢になるときどうする？
→腸の蠕動運動が更新することがCAMはある。腸内細菌叢は少ない？ だから下痢というより、「何回もトイレに行く」が多い
…ブスコパンを使用
●埼玉医科大学国際医療センター開設から学んだもの
Patient oriented
Ordemade
エントランスホール
統合型手術室
患者のベッドを動かすことで、モードを手術・血管・CTと切り替える
はめ込み方無影灯
ディスプレイを折りたためる
カフェ
患者図書室
120人入れる総合医局
各病棟に薬剤師がいる
日本人の3大疾患（がん、心臓病、救急救命（含 脳卒中センター））をまとめて引き受ける
腫瘍学
心臓病学（MI、小児）
総合救急＋脳卒中
…基本的に満床
朝の仕事は 入院患者のカンファと、退院と
患者を「引き受けるけれど引き取ってもらう」
救急入り口近くに、
定時の心臓血管造営
脳血管造営
プロジェクトに必要なもの
・明確な方向性、コンセプト
・リーダー
・情報の共有
・現場スタッフの積極的参加
反省
・新しい病院で誰が働くのかわかっていないとだめ
「現場で働く人間を早く決める。その人らが中心になってアイデアをだす」
・今までこうやっていた、と今までにこだわる人が必ずいる。だが、何かを切り捨てないと新しいものはできない。埼玉医大は閉鎖空間だった。「大きな病院だけれど比較の対象がない」→あそこでやっていることがすべて。外からの人間は「やったことない」
「みたことない」「やったひといない」ばかり。→一つひとつ説得してまわった
自分たちは
何が強くて、どこが弱いのか
それをはっきりさせることが大切。
今までにこだわると、それが足かせになる
「既得権」 これをなしにしないと新しいものが生まれない
埼玉医大は理事長がトップダウンだったのが、よかった
救急は人手がいるし、リスクが高い
限られたマンパワーと設備でどうするか
最終的にははっきり区別した。
この病院ではこれを診ない。これは全部診る。
…それが浸透するのに2年かかった
・働いているひとが満足できないと、長続きしない。患者はハッピーにならない
憩える場所、など、働きやすくしないといけない
・患者を回転させないと、経営成り立たない。連携がカギ
オープン前にやっておくことが大切
資本投資したらまわさないと
・外科は手術中心 ～例： 手術室３０
内科は外来中心 ～例： ゆとりのあるきれいな外来
土曜日は全部日帰り手術
・建築業者との打ち合わせは必ず議事録を
建築業界はいい加減… 「言った言わない」
いろいろなことがごまかされないように…
・患者さんが望むもの
「安心感」
この病院大丈夫？
この先生大丈夫？
ここの看護婦さん大丈夫？
ここの技師さんほんとうに病気のことわかっている？
問題！！
慣れない状況で、ヒヤリハットがたくさん
効率のいい回転
請求漏れが多いこと
スタッフ・コメディカルも専門家でなければいけない
実際に起きた事件
・私はよくわかりません事件
・アンギオとエンボリ知りません事件
患者から看護師に質問されたときに答えた言葉
必要なのは、Passion！
【われわれは、患者さんのために】
・苦労
予算は？？
埼玉医大は買い物上手。叩いている
購買部がものすごくよく勉強している
なるべく早めに決めないことが重要。決めると、下がらない
向こうに「勘弁してください」といわれるほどでないと、だめ
いまは、初期はやすくメンテナンスでお金をとられる
●感想
高度医療
「医療が、何をやりたいのか」
「専門家に頼る」「病気をなおしたい」
（病気： 医療者の物差し。そこでの仕事）
利用者は、専門家
専門家が具体的なアイデアを練り上げる
…しかし、専門家が往診に行きたい、佐久
地域医療
「医療は何をやらせていただきたいのか」
「地域・住民に頼る」「あなたに元気になっていただきたい」
（元気： 住民の物差し。そこでの仕事）
利用者は、患者・住民
住民が具体的なアイデアを練り上げる
地域の専門家は、住民（状況設定、根回し、etc）
『高度医療センターが集中できるように、つくり上げる必要あり』
…どちらも、利用者とのコミュニケーションが必要
働く人間が積極的に動く環境が必要
・新病院は、１次はやらない、と決めるべき
●090417青木先生
（余裕あれば）
移行性
腎・肝代謝などのpk
●βラクタム
・ペニシリン
・セフェム
・カルバペネム
・monobactams
ペプチドグリカン層をattack
cf アムホテリシンB 細胞膜をアタックする（だから副作用強い）
・ベータラクタムリング
ペニシリンにアレルギーあるのにセフェムにアレルギー起こさないひとがいる
side-chaneにアレルギーあったりする
・新しいcephemは、ペニシリンからさらに遠ざかっている
・O=C-NにあるPBPがターゲット
●ペニシリン ... グラム陽性菌（球菌、桿菌）が得意
グラム陰性球菌、横隔膜上の嫌気性菌に
・ペニシリンG（天然ペニシリン）
・黄色ブドウ球菌たたくペニシリン
・GNRをたたくペニシリン …無理なことやっているから多く使え
・Second generation
Ampicilin, Amoxicilin, etc
・Third generation
Varbenicillin, Ticarcillin
・Fourth generation
Piperacillin
●Benzylpenicillin
PCN G K
Procaine PCN G （筋肉注射用、日本にない） …梅毒の標準薬
Benzathine PCN G （筋肉注射用、日本にない）
Benzathine PCN G（経口 …ただ酸にあうと非常に不安定）
→ ちょっといじった Phenethicillin 昨年なくなった…
細菌代表：
・Group A β Streptococcus
咽頭炎
丹毒（境界はっきりしてる）
蜂窩織炎・リンパ管炎
…黄色ブドウ球菌は、ペニシリナーゼだすから効かない
黄色ブドウ球菌の蜂窩織炎は、ギザギザで汚い。 …褥瘡や術後傷がある
ぜんぜん傷なければ連鎖球菌っぽい
また、連鎖球菌は時間単位で進行
ブドウ球菌は、日単位で進行
白癬菌から連鎖球菌はいることがある
・肺炎球菌
ペニシリンでたたける。PRSPも効く
1000万Uを12時間ごとに投与すると、血中濃度12mdg/ml
なのに、PRSP は、8mcg/ml
chest 1997 ;112;1657-1664
持続投与だと、
うまくいきうる
血中濃度 16-20mcg/ml
ただし！！！ 髄液には1/100しかいかない！
壊死性菌膜炎には、CLDMも加える！（毒合成を抑える）・抗体も
・緑色連鎖球菌
ときどき、がんセンターとかでは耐性α連鎖球菌でたりするけれど
「手のひら、足の平に皮疹があったら、そうでないとわかるまでは梅毒」
・レプトスピラ、ライム病、ボレリア など梅毒以外も様々なスピロヘータに効果あり
・髄膜炎菌
咽頭痛で来て… 耳に壊死
「膿胸 ペニシリンを使っちゃいけないが、PSGもけっこうきく」
「歯がない人の膿胸は、そうでないとわかるまで癌」
（歯が必要）
・actinomycosis 障害物無視して貫いていく
嫌気性菌だけれどPCGよく効く
●細菌の耐性メカニズム
・抗菌薬を破壊する飛び道具
βラクタマーゼ、アミノグリコシド修飾不活性化酵素
・抗菌薬の攻撃目標の変化
ペニシリン結合蛋白の変化
トポイソメラーゼ、リボソームの変化
…もともと攻撃目標（例：細胞壁）がなかったり
・抗菌薬を近づけさせない
陣地に入れない（透過性の変化）
陣地から出す（ポンプ）
もともと菌が存在する場所に抗菌薬が移行できない（例：細胞内のリケッチア）
壊されない、
メチシリン （MSSA）
→ターゲットを変えたのが
メチシリン耐性ブドウ球菌 MRSA
さらに、VRSAも
●黄色ブドウ球菌専用のペニシリン
・Parenteral use
Cloxacillin (メチシリンr) これは販売中止
Nafcilli, Oxacillin
? Ampcollin + Cloxacillin
・oral use
Flucloxacillinなども販売中止
… 心内膜炎
無実の大腸菌やバクテロイデスつぶしていたら、VRE、etcくる！
nallow is butifle
point! 嫌気性菌には効かない
嫌気性菌をたたきすぎると、VREだらけになったりする…
嫌気性菌は大事にするべし
すさまじい数存在するがゆえに、緑膿菌やカンジダがのさばることができない
●Broad spectrum PCN
・Ampicillin
・Piperacillin
このふたつはほとんどそっくりなのだが、大ヒット！
●Aminopenicillin
Ampixillin
Amoxicillin
PCGの無い病院では代わりに
梅毒をAmocillin 3g で治したりする．。。
・インフルエンザ菌
・大腸菌
半分以上に効く
in vitro の S はvivoでも必ず効く！
COPDの急性増悪、といった待てるものはいい
常に皆殺しを選ぶより、観察でいいのではないか
・リステリア
・腸球菌は、ABPC＋アミノグリコシド
●Piperacillin
昔は毎回20g使っていた
・緑膿菌
●セフェム
Cephalosporin
は嫌気性菌が苦手
Enterococcus, MRSA, Listeria には効かない！！
Cephamycin
嫌気性菌こそが売り
・セフメタゾール
1st
P.mirabilis, Ecoli, Klebsiera spp
2nd
HENPEK （or HEMPEK）
H.flu（臨床的にはここがポイント！）, Enterobacter, Moraxella（インフルエンザ菌と行動がともに）
→ 耳鼻科、呼吸器に愛される （中耳炎、副鼻腔炎、COPD急性増悪）
大人よりも小児に問題になりやすい
ただし、Enterobacterは第三世代以降で （消化器は…）
(Cephamycin)
3rd これ以降は髄液に入れる
HENPEK + SPICE
セラチア、シュード、indole positive mirabillis, シトロバクター、エンテロバクター
4th, 5th
beyond 3rd + Staph./Strept
●1st
黄色ブドウ球菌用
E.coli
ペニシリナーゼなし： 市中肺炎
1st GC, ABPC
ペニシリナーゼあり＋ESBLあなし ： 市中感染
1st GC
ESBLあり： 院内感染
セファロスポリン全滅
... ESBLでなければ第一世代でいける
・おなかの中に事件が無い腸腰菌筋膿瘍は第一世代で
●2nd
インフルエンザ菌
・ペニシリナーゼなし（半分）
2nd GC, ST, ABPC
・ あり（少ない） BLPAR
2nd GC, ST
・BLNAR （半分）・・・鍵穴変化
2nd GCだめ → 3rd以降を
beta lactamaze negative
…グラム染色で、ごみに見えやすい
形がまちまち… 球菌や桿菌がまざっていたり… 染色性もまちまち
moraxella
●Cephamycin
E.coli, Klebsiella, B.fragilis
（横隔膜の下の三大横綱）
腸穿孔や虫垂炎穿孔、PID
院内誤嚥性肺炎 …寝たきりの口の中にはE.coliとかいる
腸球菌・MRSA・リステリア
ESBLはよくわからない
● 3rd
外膜透過性アップ、ベータラクタマーゼ安定、
PRSP をカバー ：CTRX
or
緑膿菌 をカバー ：Ceftazidime（モダシン）, Cefoperazon ...GPCも嫌気性菌も捨てた
●4th
Cefepime
髄液移行性はちょっと悪い…
「常識が通用しないもの」
●ESBL : extended spectrum beta luctamaze
PEKに 凶暴性をもたせた上で、耐性をもたせた！！！！！！
ペネムや
→ すぐに隔離や手洗いを！
ESBL は うそつきが多い 効かないくせにvitro でSを！
セフェム が感受性あるのに…
PIPC, AZT, 3rd のどれかひとつにRがあれば、ESBLの可能性あり！！！
●SPICE
突然、効かなくなる！ 2週間後に…
おなじセラチア、シトロバクターなのに…
途中で遺伝子が変わる AmpC
→ベータラクタマーゼを大量につくり、3rdすら壊す！
SBT・TAZ無効！
・染色体型
・プラスミド型
ESBLは結婚詐欺 （最初から違う）
AmpC 心変わり （最初も最後もホント）
●緑膿菌は
もともと耐性を潜在的にもっている
・PRSP 3rd！
・淋菌 CTRX
・スピロヘータ 3rd
●カルバペネム
もっともスペクトラムが広い
いろいろな鍵穴にはいれ、
壊されにくく
いろいろなチャネルを通れる
アシネトバクター とか予想されるなら…
●モノバクタム
結合できる鍵穴PBPがひとつだけ
→好気性グラム陰性桿菌
…腎毒性の少ないアミノグリコシド
ただ、またたくまに耐性をつくる
・逆にアミノグリコシドは耐性作りにくい
・交差アレルギー少ない
モダシン、アズトレオナムはわりと交差する
●GNRをわける
１）PEC E.col, Kleb, Proteus
２）セラチア、シトロバクター、エンテロバクター
３）（非発酵） アシネトバクター、シュードモナス
上ほど凶暴、下ほど耐性
ばい菌は、毒性 or 耐性のどちらかをとる
●メータラクタマーゼインヒビター
ベータラクタマーゼを代わりに引き受ける
・AMPC/SBT
歯が立たなかったブドウ球菌にも、
嫌気性菌にも、 かなり広く効く poor man's penem
×「最初はユナシンくらいから」 つかってれば、カンジダこいよ、になる
◆質問： カルバペネム
積極的に使うときは？
周囲の感受性を知らないと…難しい
紹介元のコミュニケーション、そこのGNRと、感受性のスペクトラムを
コンビネーションアンチバイオグラム
→抗生剤がだめなとき、次の抗生剤は？というコンボが見えてくる
◆質問： 切迫早産、ウテメリン
突然の敗血症、培養がセラチア
最初は4thが効いたが…再度発熱 栄養がよくて乗り切れたが…
…ライン感染があっても、局所所見の感度は２～３割
●質問
CPFX, LVFX,
・SBT/CPZ
スルバクタムナトリウム・セフォペラゾンナトリウム
●090523 てんかん
●特徴
・発作を反復する
1回きりの痙攣は原則的に転換ではない
脳波異常があっても一生発作を起こさないひともいる（1/100人）
・神経細胞の異常放電が原因
脳卒中、血圧低下、低血糖などによるけいれんはふくまない
・けいれん性と非けいれん性がある
自動性うや、自律神経発作、変形視（ものが突然歪んで見える）、などもある
・てんかんは症候群である
遺伝性、脳疾患によるものなどさまざまな原因がある
●てんかんの診断
脳波の陽性率は30%程度。発作中でも脳波異常でないこともある
症状と経過が重要
時間、場所、継続時間、意識消失の有無、失禁・外傷の有無
●失神との鑑別
・失神は血圧低下の症状が前駆、てんかんは「発作が起こりそうな感じ」・光臭いといった前兆
・誘引： 失神は長時間の立位や姿勢変化など、てんかんは、睡眠不足や過労や緊張からの開放やお酒飲んだ後や麻酔からの覚醒・光刺激など
・失神は横にすれば1分以内になおる。てんかんは数分かかる
・失神は突然起こり自然覚醒、てんかんは発作後も意識回復は不完全でもうろう状態もみられる
・けいれん発作。どちらもときにおこる
必要な検査
血圧測定、心電図R-R（副交感興奮）、ホルター、Headup tilt、心エコー、頚動脈超音波、脳波、頭部画像評価
・てんかん重責、5分以上続くとき
てんかん発作型
・部分発作
意識障害なし： 単純部分発作
意識障害あり： 複雑部分発作
二次性全般化発作： 一部からひろがっていく。全身痙攣
～部分発作 →「どっかに腫瘍？？」と考える
・全般発作
強直間代発作
失神発作
ミオクロニー
脱力発作
…これらの分け方は治療にも関係あり
・てんかん発症率は二峰性
先天性は多い
が、もっとも多いのは60歳以上
血管障害も、変性疾患も多い
・急性の痙攣発作
おとしよりに多い
・発症率
1%という報告もあり
・高齢者のてんかんの特徴
ほかの原因によるけいれん発作も多い
症候性が多い
薬に反応しやすい
精神症状の合併が多い
「認知症だ」が実はてんかんのことも多い
●てんかん治療の実際
・初回痙攣の再発率は低い
２０～３０％はてんかん以外の痙攣。再発率は３～１０％
全体でも５０％未満
・2回目以降の再発率は高い ７０～８０％
・精神発達地帯など再発作の危険が高い場合は治療開始することもある
・あきらかな部分発作は、テグレトール（CBZ）
・それ以外はすべてデパケン（VPA）
・あたらしい薬 ～ぜんぶVPAと併用
ガバペン（GBP） 高齢者に使いやすい…半減期短い
トピナ（TPM） …いろんな作用持っていて効果高い、体重減少・眠気強い
ラミクタール（LTG） …副作用少ない
日本では、ほかの薬と併用することが決まっている
・治療中止
２～４年、発作なければゆっくりとへらす
小児のてんかんはなおりやすい
症候性てんかんは治りにくい
２～３種類の薬剤併用が向こうなら、手術も考慮
有効血中濃度は目安。お年よりは有効域まであげると寝ちゃうことが多い。中毒の目安で。
てんかん重積の治療
5分継続
頻回に繰り返す
５０％がてんかん
３０％脳炎・脳症
１０～２０が熱性痙攣
痙攣を伴わず、非けいれん性重積もあり
１．気道確保、バイタルモニター、採血…
２．ホリゾン1/2A静脈注射（作用時間が短いので！！！）
３．だめなら１A追加
４．アレビアチン 1A～2Aを５～１０分以上かけて投与
だめなら、 ドルミカム０．１～０．３ｍｇ静脈注射し、0.1～0.5mg/kg/hr持続
アレビアチンは強アルカリでいたい…、他剤とまぜると真っ白に…。急速静脈注射すると心停止…、呼吸抑制、嘔吐
皮下にもれると皮膚壊死。筋注も禁止
けいれんがおさまっても非けいれん重積になっていることがある。脳波を
非けいれん重積では、セルシンで呼吸停止をおこすこともあるのでアレビアチンから投与。
社会生活
・予防接種は２～３ヶ月経過していればOK
（予防接種は熱が出てけいれん起こしやすくなる）
・運転免許
少なくとも2年発作がない、など一定の条件を満たす
（昔はだめだったが法律が変わった）
またおきても、重大な事実誤認なければ医者に問題なし
医者に報告義務（委員会へ）はないが、勧告義務（本人へ）はある
・TV／ゲーム
光刺激により発作誘発の可能性あり、短時間に限る
・遺伝
多因子遺伝であり、可能性は低い
ただし、必ずパートナーに話すこと。離婚の原因となる
うるさい親戚のおばちゃんでてくるけれど…
・妊娠
抗けいれん薬は、わずかながら催奇形性（正常の2倍くらい）
妊娠前から内服調整を
アレビアチン
常用していると、神経管が閉じなくなり二部脊椎がおきやすくなる
高齢者で脳梗塞後の発作は…部分発作が多い
でも、全般発作になりやすいから、デパケンが第一選択
テグレトールは眠いし…
部分発作なら、ガバペンは粉にもできる
090522心不全 （Dr 大西）
１．心不全とは
「心ポンプの代償機転が破綻」
要因
・前負荷 … PCWP≒CVP （あくまでも）
肺うっ血（左心系）、浮腫（右心系）を分けて考える
急性だと浮腫でないことも
・後負荷 … 体・末梢血管抵抗 ≒ 血圧 （心拍出量一定のとき）
AS、HOCM（閉塞性肥大型心筋症）
後負荷あがっても血圧一定
体血管抵抗上昇 → 皮膚温低下
・脈拍 … 徐脈・頻脈でSV拍出量低下
・収縮力 … MI、心筋症など
これらが互いに関連しあっている
弛緩能をみる専門家もいる
液性因子の問題
・カテコラミン
短期的にプラス、長期的にダウンレギュレーション（慣れてきて、受容体減る）
βブロッカーでダウンレギュレーションをとる
・RAA
すべてが密接に関連、血圧上昇・リモデリングに関与
それぞれの拮抗薬を使う
レニン →ACE-I
アンギオテンシン →AⅡ拮抗
アルドステロン →スピロノラクトン
・ANP, AVP …
２．緊急対応と診断のポイント
重症度の評価と緊急的対応
・楽な体位、酸素投与
・AMI → アスピリン服用後循環器専門医へ
・場合により、心カテ、人工呼吸、循環補助
VFに対処できる心積もりを
基礎疾患・悪化原因の同定
・心不全そのものを病名としない
・心臓がやられると命に関わるが、そこを乗り切ると通常生活に戻れる可能性！魅力的！
例： 病歴取れなかった50代男性が、MIだった…
病歴とれなくてよくわからないとき、スクリーニングもまた大切
脈のポイント
・P<40、P>140
それ自体が心不全の原因になりうる
原因： SSS、PAT、Paf …
・不整脈
Af, PVC多発 …原因？結果？ どっちから？
Af でHR 200を超えたら、WPWなどのAV伝導外で危険性高い！（制御のこってたら180まで）
・強さと立ち上がり
動脈硬化進むとむずかしい… 頚動脈で見るべき
・血圧は、指だけでもけっこうわかる
血圧のポイント
・SBP 180以上
ASやHOCMは考えにくい
逆説的血圧上昇なら、急いで降圧
高血圧性の心不全 →心不全があるからと心臓がんばり、さらに血圧上がる
→血圧さげてやればすぐに楽になる …QQに時々いる
ミリスロールならIHD由来のものにも利用可
静脈から少量ずつ投与。
・SBP 90以下： プレショック
・末梢あたたかいとき → 敗血症初期！
心不全のメルクマール
・crackle
把握しやすい、肺水腫なら症状とも連動
・浮腫や体重
患者自身が把握しやすく、体重は定量化可能
・頚静脈波
臥位・座位の正常値を知り、CVPをフォロー（関心持ちやすい）
45度でなかなか見れない
・S3
治療とともにS3が無くなっていくのをフォロー
…硬くてしっかりしたS3もある。
胸部X線のポイント
・体位をチェック
呼吸状態・充分吸気できているかチェック
・CTRはイマイチ…
定量的なものは言えない
拡張しているのは左室なのか左房なのか、などとらえるのにつかう
・胚水腫は、Kerley b line、B2b断面の厚さなどでみるのがいい
・胸水は、しばしば片側性！！！！ （ウソがけっこうでまわっている）
BNP
・頼りすぎてはいけない
感染症にとってのCRPのようなもの
数値で議論してはいけない
鑑別しておくべき原因疾患
・AS, HOCM
いずれも左室流出路の狭窄を生じる
左室内圧は高くても、全身血圧は低い
前負荷を上げて血流を維持しているため、前負荷を下げる治療（亜硝酸剤、モルヒネ、ラシックス等）では一気に悪化
・心エコーで、hyperkineticな心不全
貧血 （末梢酸素供給↓） … 輸血
Beriberi（末梢酸素利用↓） … VB1 （代謝回路に使用）
甲状腺中毒症（全身代謝↑） … ヨード
敗血症 （末梢血管抵抗↓） … 抗菌薬
急性MR （腱索断裂等、心臓拡大しない） … 手術
３．心不全の治療法
・原則： Do no harm
副作用を常に考えつつ、選択を
利尿剤の使用方法 …浮腫（肺水腫なども）あれば使う
Caブロッカー 陰性偏力作用あるもの多い
アムロジピンはけっこう成績いい
βブロッカー
運動できるようになる
喘息・徐脈に禁忌
ループ利尿薬
前負荷下げ、即効性あり
Afあるときは血栓作りやすい ～米では抗凝固療法が当然になっている
脱水により腎不全の増悪をきたすことがある
K保持性利尿薬
独自の作用が！
ジキタリス
レートコントロールもできて、
高齢者や腎不全では中毒になりやすい
血管拡張薬
前負荷を下げる、静脈注射では血圧も下げる
IHDあると使いやすい
モルヒネ
呼吸苦の強い肺水腫には良い選択
麻薬取締法が…
カテコラミン
短期的には強力な武器
経口強心薬 …プロのみ使う薬？？
PDE阻害薬 …プロのみ使う薬？？
HAMP …プロのみ使う薬？？ 安全性は高く頻用されている
一般的配慮
・後負荷を下げてよい場合は、SBP 100まで下げていい。どんどんとったほうがいいという考え方もある
・塩分制限
尿中Na排泄が充分できているなら、あまり厳しくしなくてもよい …という話もある
●Dr岩田健太郎２
●気道感染のマネジメント
風邪？
…気道感染をしっかり7つに分類を！（Big7）
1) common cold
2) pharyngitis
3) sinusitis
4) influenza & I-like illness
5) bronchitis
6) pneumonia
7) otitis media
1) common cold
「くしゃみ鼻水鼻づまり」微熱、倦怠感、頭痛など漠然とした症状
緩徐なonset
抗菌薬いらない
苦しんでいることを治療する
熱ざまし、抗ヒスタミン、etc
妊婦と知らなくていろいろ薬出したり…
ちなみにPLの抗ヒスタミンは、高齢者に 尿閉の原因。ふらついて倒れたり…
2) pharyngitis
比較的急性発症
高熱と喉の痛み、腫れ
咳鼻水はあまりない
…抗生剤が必要なときがある
6割はviral
bacterialは、抗生剤！
・カナダルール
BT> 38度
咳なし
前頚部リンパ節腫脹、圧痛
扁桃が腫れている・浸出物がある
３～14歳 1点
15歳～44歳 0点
45歳以上 -1点
→ ２～３点なら検査
4点以上は抗菌薬だしてよし （だいたいmax63%の感度 20%から）
…培養は、確実だが日数がかかる
迅速検査は感度9割
溶連菌は必ずペニシリンが効く
…実は、治療しなくても結構治る
抗生物質使うと、
症状は1日早く収まる
リウマチ熱の予防効果
（舞踏病、結節熱）
糸球体腎炎は予防できないという意見もある
伝染性単核球症
ジフテリア
淋菌
咽頭結核
HIV を忘れるな
・リンパ節の触り方
顎下
前頚部 …細菌性はまず出やすい
後頚部 …EBVはでやすい
甲状腺 …亜急性甲状腺炎はないか？
後頭部
・扁桃腺は？
ただ大きい ただぽこっとある
炎症ではれている 赤みが強い
3) sinusitis
頭痛めまい鼻水鼻づまり 痛み・目の周りの違和感
一見不定愁訴だが、鼻周辺に症状集中、前かがみで増悪
咳を伴うことある
診断は…
CTは感度高いが、待ち時間を増やす
感度も高すぎる（症状ない人でも、副鼻腔炎あったりする）
診察は、
・顔面の圧痛（指の平で軽く押してあげる）
左右差あり
目の間を押すとシコツ洞に届くが、感度は低い
喉に後鼻漏はないか
耳鏡で鼻炎チェック
治療は、
ヨーロッパは、使わない
アメリカは、最近使わなくなった
日本は、何も考えずに抗生剤使う
抗生剤を使わなくても７～８割はなおるから、ほっぽっとく
対症療法の抗ヒスタミンや、ステロイドや、漢方薬を
２～３割は、抗生剤を。
使うべきは
・熱が高い
・痛みが強い
・膿が出ている（口とかかあ）
・7日以上症状が続いている
肺炎球菌、モラキセラ、などが起因菌
AMPCが第一選択
効かないとかアレルギーがあるなら、ほかを考える
7) otitis media
sinusitisとほぼ同じ
７～８割は抗生剤使わないで治る
重症例に抗生剤を使用する。
4) influenza & I-like illness
RS、パラインフルエンザも同じような症状出る
急性の高熱、悪寒、間接の痛み、喉の痛み（腫れはない）、咳・鼻水
抗菌薬は肺炎の予防効果なし
タミフルは？
数年前までは「○○の一つ覚え」だったが、
タミフルの不利益も検討を。
・副作用
・非常時の備蓄を
・耐性ウイルスの可能性は
…楽天的な診療は、できない！
→推奨事項
・健康で合併症のない成人・小児にはタミフルを出さない
（強い要望があるなら個別に対応）
・健康な人にたいする効果は
合併症は減少しない
症状回復を1日早める
死亡率は下がらない
・ほかの人への感染性を下げるデータはない
→感染期間は人前にでるな タミフルのんでいても
リレンザは
タミフル耐性にも効果はあるかもしれないが
・パソコン、電話触った後は手を洗え
5) bronchitis
・レントゲンで肺炎の影がないが、痰が出る
…診断があいまいで悩ましい
アメリカでは、90%以上はウイルス性だから抗菌薬を使うな！と学会では言っている。
が、診断基準がもともとあいまいな病気だから、わからない
グラム染色をしていると、けっこう肺炎球菌が見つかる
軽症例なら、外来フォロー
非定型が結構隠れている
免疫が弱っている人はiwata的には抗菌薬つかっちゃうが…
6) pneumonia
遅れて現れる浸潤影に注意
類似疾患に注意
肺炎球菌（GPC）、モラキセラ・インフルエンザ桿菌（GNR、ちっちゃいだるまのように球菌みたい）
マイコプラズマ、肺炎クラミジア、レジオネラ
非定型は、疑いあれば必ずカバー
一般論は
・亜急性
・全身症状 消化器症状 あり
●グラム染色
GPC
GNR
気管支炎と肺炎 で痰が出ていたら、染めろ！
●TB
日本は先進国で飛びぬけて多い！
否定できていなかったら、キノロンは使うな！
抗結核作用あるから
病歴でほとんど診断がつく
漠然とした長い症状
微熱、咳、倦怠感、寝汗、痰、胸痛、体重減少、
リスクファクター、暴露歴
疲労、栄養不良、合併症、免疫不全、HIV
●咳止め
「くさいものに蓋」
咳を見つけたら原因検索
もっともやってはいけないのは抗生剤
・慢性の咳なら、
GERD
副鼻腔炎
咳喘息 ～気管支拡張薬でトライ
ACEi
成人百日咳（症状少ない）
TB
肺癌
心不全、COPD
「必ず胸部X線を！」
「わけのわからなかった咳を、わけのわかる咳に」
…抗生物質で慢性の咳はなおらない！
●風邪
なおっちゃう。けれど実際は、からだが自然になおしている
「社会正義 もたいせつ」
1年後、10年後も。裏の部分、耐性菌、次の患者も考える。副作用・コストも考える
…「私の子だけは」という感情的なからみも、たいせつ
なんできたのか、もたいせつ
肺炎が心配なひとには、レントゲンをとってあげればいい
風邪のとき有効な close-ended question
短い時間で隠れたニーズを引き出す
風邪、タバコがまずくなる
ここは禁煙指導のチャンス！
フォローアップは、1週間後
連絡先を渡しておくこと
もし悪くなったら連絡ください
抗生剤を使わない、万が一のときのフォロー
メールは24時間以内に返す
●外来の尿路感染
・診断
検尿： 蛋白、白血球、沈渣、培養
病歴： 頻尿、排尿時痛、残尿感、結石で嘔気
・部位
尿道 ～STI （排尿時痛、尿道の膿、潰瘍、性活動）
膀胱 ～頻尿、排尿時痛、残尿管 （性活動でもリスク高まる）
前立腺
腎盂腎炎 ～症状が強い（腰痛、下腹部痛） ～入院の適応
・男女でマネジメントが違う
女性は、尿道が短く肛門が近いためおきやすい
男性は、起こしにくい
もし男性が起こしたら、原因精査しないといけない（子どもでも）
・前立腺肥大、結石、免疫低下、前立腺炎 …
前立腺を触る！
キノロンやSTを長めに使わないといけない
CTなどは見逃しが多い
女の子は、精査の必要はない
診察不要
検尿、尿培養
妊娠していないことは確認
ニューキノロン、STは禁忌 ～これらだったら3日間だが
AMPC、CEZで５～７日
尿培養
不要の意見もあるが…
地域の感受性パターンの把握
再発時の次の手段の把握を
サンフォードは アメリカ全土の薄まった地域のガイドブック・最大公約数
地域のものとは別
陽性カットオフは、10^3がいいと言われる
検査陽性だが症状がないとき
無症候性細菌尿
無症候性でも治療しなければいけないのは…
・妊婦！
・泌尿器科系外科手術前
合併症としての腎盂腎炎のリスクが変わる
DMは、予後変わらなかった NEJM 2002
・腎盂腎炎はどれくらいの期間抗菌薬を使うのか
尿培養・CRPフォローは不要
一般的には10～14日
キノロンは7日間
複雑性なら3週間以上
・治療より大事なこと
再発しやすい方なら、十分な水分補給と排尿を
肛門から前に拭く人は感染起こしやすいと言われる
膀胱炎1/4は1年以内に再発すると言われている
生活指導をするためには生活パターンを知らないと。
トイレに行きたくない高校生とか
性教育 場合によってはSTI精査も
「診断、治療の周囲が必要」 …救急外来はそこまでしなくていいけれど
●下痢
・便培養は必要？ …細菌性を疑う？
・抗生剤は必要？
・下痢止めは必要？
病歴：
・超急性 ～12時間以内
→ いわゆる食中毒（毒素による下痢）、ほっとけば治る（48時間）
培養も抗生剤も不要。下痢止めはケースごと
・急性 16時間よりあと
→ 細菌を考える
全身の発熱、寒気、震え
血便
便培養を取る
抗生物質は、微妙。
症状がきついひと、
ビブリオは関係ない
赤痢 …抗生剤を使わなくてもだいたい治る
O-157（志賀様毒素）腎毒性ある …抗生剤で悪化するという意見強い
・慢性 何週間も続く
非感染症を考える。旅行中なら寄生虫も（アメーバ、ランブル）
乳糖不耐症
食歴の取り方：
・一番近いところから一つずつさかのぼっていく
・「どこでたべたか」 場所や、調理した人を
「どんな食材を？」 いつ買ったかも
「誰と食べたか」 同じ症状のひとは？
・
潜伏期はまったく覚える必要なし
[ control of communicable diseases manual ]など細かく調べろ
博学的な知識は要らない、厳密に調べる
・pseudo-outbreak
水分補給は
・点滴
・スポーツ飲料 （浸透圧が高すぎてまた下痢する）
・ORS …グルコースと塩分がつくと吸収がとてもよくなる。レセプターがある
１Lの水、5gの塩、20gの砂糖、2.5gの重炭酸ナトリウム、1.5gのカリウム
…点滴は旧時代の治療、とされている
が、点滴するとスカッとする！！
抗生剤みたいに社会的問題ないし…
ORSはまずい！
どれくらい飲む？
…ほしいだけ、だと足りない？
「普段どおりのおしっこが出るまで」
・ノロウイルス（１～２日）
牡蠣での感染が有名
ほかは、ビブリオ（１～２日）、A型肝炎（約30日）
世界中でもっとも多い下痢の原因が、ノロ。感染力がもっとも強い。ほんの数個でうつる。
補液さえしておけば怖くはない
アルコール製剤は聞かない。石鹸でごしごし洗え
・カンピロバクターの診察は？
加熱不十分な鶏肉
ギランバレー、ライターの原因に
カンピロバクター疑っていたら、ちゃんと伝えないと
特殊な培地が必要
ニューキノロンの耐性菌が日本ではとても多い
AZMが第一選択
・サルモネラ菌は…
通常は、無症状なら抗菌薬不要だが、
コックなどなら便培養が陰転化するまで
手洗い指導をしっかりと
便培養のフォローは保健所的には必要だが、通常は不要
入院患者の便培養は不要！ 検査室いじめでしかない
カンピロやサルモネラは培養不要
●旅行医学
海外旅行でもっとも死亡率が高いのは、交通事故
何十、何百というひとが交通事故で死んでいる
リスクアセスメントが苦手 （タクシーは怖い…）
アセタゾラミドは高山病にいい …アシドーシスで過呼吸OK
インスリンの持ち込み方。便をスーツケースに入れると凍る
エコノミー症候群
太った人、妊婦、凝固異常
→ 水分取る、アルコールのみ過ぎない、運動する
ヘパリン皮下注も手段
海外の下痢
旅行者下痢症 …大腸菌ETEC
ほっといても治るが、抗生剤で速く治る
リファキシミンはRFPの親戚だが、選択的にETECをなおす
下痢止めは…少し前までは使うべきではないと言われたが、
ETECに対しては安全性が高いとわかった
カウンセリング
旅行前・予防
・ワクチン
・予防投与（マラリア予防）
・生活習慣指導
まず聞くは
・どこに行くか
地域、国が重要
・いつ行くか
予防効果は1ヶ月かかる
・期間は
３～4日はOKも、1ヶ月いるならB型肝炎も（STIだけど）
狂犬病も
そして調べる
・CDCにいけば、検索できる
WHOも似たようなサイトを持っている
リスクあれば予防接種を
狂犬病は、
予防接種もあるし、
かまれた直後にうつこともよし
南半球にいくひとは、日本の夏季にインフルエンザ、赤道なら通年である
破傷風はブースターも10年ごとにうつべき
1968年より前のひとは三種混合うっていないので、3回打たないと。
不活化ワクチンは筋注
生ワクチンは皮下注 （皮内注にならないように！）
ワクチンは同時接種できる
黄熱病は検疫所でしか打てない…
ペルーとかいくのに…
免疫低下（COPD、腎不全）は 積極的にやらないと！ （説明書はウソ！）
局所反応はアレルギーではない
『red book report』が旅行前ワクチンについて詳しい
・マラリア予防
メフロキン （ポピュラー）
～週に一回、帰ってきてからも4週間！ 飲み忘れて発症しやすい
ドキシサイクリン（こまったときに）
クロロキン（古典的 ほとんど耐性）
マラロン（アドバコン・プログアニル合剤）（海外で話題！ 帰国後1週間でやめられる）
スタンドバイセラピー
治療薬を持参させる
実はチフスだった、ということなどもありうるので…
・生活習慣指導も！
「旅の恥は掻き捨て」？
「蚊に刺されない」 夕暮れでない、長袖、殺虫剤
・旅行後の発症
デング熱
渡航者は増えている
旅行歴は必ずチェック！
バングラディシュから帰ってきた人が熱でたら
・そうでないと確信とれるまで「マラリア」
デングは勝手に治るけれど…
検査、血液塗抹を
検査できないならすぐ相談を
[ Travel medicine ]
●STI
婦人科系の病気は見逃しがち…
プライマリケアでも性器の診察を
男性の生殖器は訓練受けていない
立位で
鼠径のリンパ節（ クラミジア合併の鼠径リンパ肉芽腫 とか）
陰毛 （毛じらみ） 皮膚も
上側 皮疹チェック （梅毒）
裏側
陰嚢を両手でもって、精巣のmassチェック
精巣上体 軽く握って痛みあるか？
会陰 肛門病変ないか 痔核やヘルペス
亀頭 カンジダ亀頭炎あるか、
尿道は開いてみてみる。炎症があれば見える！
・見つけたときの大原則
１）すべてチェック
性器病変：梅毒、クラミジア、淋菌、軟性下疳、子宮頸がん、センケイコンジローマ、
性器に病変なし：梅毒、HIV、B・C型肝炎
２）パートナーも治療
●梅毒
昔からあるが、培養が難しくてまだよくわかっていない
1期 下疳（潰瘍病変、ヘルペスと違って1個だけ、ピザのような辺縁）
血清額的検査は感度が低い、暗視野の顕微鏡で
2期 全身の皮疹。水泡以外は「なんでも」できる。
神経梅毒
診断難しい
3期 血管炎など、先進国ではまれ
latent（無症状梅毒）
感染後1年以上たっていると、late
治療
ベンザシンペニシリン 筋注1回！
日本にはこれがないので、
アモキシシリン２～３ｇ1日2回＋プロベネシド500mg1日2回を２～３週間
アレルギーあればテトラサイクリン
TPHAは、防御として一生のこる
RPRは追いかけろ 2週間後にフォローしても無駄
1年後におちるかな。3ヶ月に1回。
RPRは2倍くらいにとどまって下がらないこともある serofast reaction は治療成功
…高いときは、治療失敗か再感染
●陰部ヘルペス
HSV-2
水泡を破って、潰瘍のそこのところをひっかいてきて、ツァンク法などで巨核球をみることも
初感染は、両側性、多発性、有痛性
再発時は、症状軽くて変則性が多い ～少なめでいい
●クラミジア
尿道スワブ
尿培養
DNAプローブ法（感度・特異度99%） 日本では男性のみ保険とおる
通常の治療は、AZM 1g
淋菌を見つけたらクラミジアも治療
●淋菌
二酸化炭素増やした変わった培養で
GNC
グラム染色や培養で
ニューキノロン …も耐性化
CTRX 125mg筋肉注射1回
～CTRX 1g 1回点滴 も手
●治療のあとに性教育
コンドームつけない
不特定多数
よく知らない相手
できるだけ具体的に！
コンドームは正しいつけ方を
勃起してから
勃起している間に抜く
潤滑液は水性を
梅毒、ヘルペス、パピローマは100%は防げない
症状がなくても調べてもいいか？
→いいことでしょう。クラミジアとか症状ないし
子宮頸がんは感染症だから18歳でなることも
●HIV
日本は感染者がどんどん増えている
膣は扁平上皮なのでそのままなら移りにくいが、ヘルペス・クラミジアがあると…
若い人が肺炎などを繰り返し「年寄りみたいだな」
検査
ELISA …抗体を測る。が、感度は高いが特異度低い
～ ここで、×「HIVかもしれません」○「判定保留中です」
WB … これで確定を
ウインドウピリオドはPCRで
ここでの投薬で、AIDS発症を防ぐ可能性あり
伝染性単核球症！
若い男性の無菌性髄膜炎はHIVを必ず疑うべき！
ウイルス価は、進行スピードと関連
「ちょっと頭痛い」 軽症でもクリプトコッカス髄膜炎かもしれない！！
「気分悪い」 乳酸アシドーシスだったり…
●Dr岩田健太郎２
●気道感染のマネジメント
風邪？
…気道感染をしっかり7つに分類を！（Big7）
1) common cold
2) pharyngitis
3) sinusitis
4) influenza & I-like illness
5) bronchitis
6) pneumonia
7) otitis media
1) common cold
「くしゃみ鼻水鼻づまり」微熱、倦怠感、頭痛など漠然とした症状
緩徐なonset
抗菌薬いらない
苦しんでいることを治療する
熱ざまし、抗ヒスタミン、etc
妊婦と知らなくていろいろ薬出したり…
ちなみにPLの抗ヒスタミンは、高齢者に 尿閉の原因。ふらついて倒れたり…
2) pharyngitis
比較的急性発症
高熱と喉の痛み、腫れ
咳鼻水はあまりない
…抗生剤が必要なときがある
6割はviral
bacterialは、抗生剤！
・カナダルール
BT> 38度
咳なし
前頚部リンパ節腫脹、圧痛
扁桃が腫れている・浸出物がある
３～14歳 1点
15歳～44歳 0点
45歳以上 -1点
→ ２～３点なら検査
4点以上は抗菌薬だしてよし （だいたいmax63%の感度 20%から）
…培養は、確実だが日数がかかる
迅速検査は感度9割
溶連菌は必ずペニシリンが効く
…実は、治療しなくても結構治る
抗生物質使うと、
症状は1日早く収まる
リウマチ熱の予防効果
（舞踏病、結節熱）
糸球体腎炎は予防できないという意見もある
伝染性単核球症
ジフテリア
淋菌
咽頭結核
HIV を忘れるな
・リンパ節の触り方
顎下
前頚部 …細菌性はまず出やすい
後頚部 …EBVはでやすい
甲状腺 …亜急性甲状腺炎はないか？
後頭部
・扁桃腺は？
ただ大きい ただぽこっとある
炎症ではれている 赤みが強い
3) sinusitis
頭痛めまい鼻水鼻づまり 痛み・目の周りの違和感
一見不定愁訴だが、鼻周辺に症状集中、前かがみで増悪
咳を伴うことある
診断は…
CTは感度高いが、待ち時間を増やす
感度も高すぎる（症状ない人でも、副鼻腔炎あったりする）
診察は、
・顔面の圧痛（指の平で軽く押してあげる）
左右差あり
目の間を押すとシコツ洞に届くが、感度は低い
喉に後鼻漏はないか
耳鏡で鼻炎チェック
治療は、
ヨーロッパは、使わない
アメリカは、最近使わなくなった
日本は、何も考えずに抗生剤使う
抗生剤を使わなくても７～８割はなおるから、ほっぽっとく
対症療法の抗ヒスタミンや、ステロイドや、漢方薬を
２～３割は、抗生剤を。
使うべきは
・熱が高い
・痛みが強い
・膿が出ている（口とかかあ）
・7日以上症状が続いている
肺炎球菌、モラキセラ、などが起因菌
AMPCが第一選択
効かないとかアレルギーがあるなら、ほかを考える
7) otitis media
sinusitisとほぼ同じ
７～８割は抗生剤使わないで治る
重症例に抗生剤を使用する。
4) influenza & I-like illness
RS、パラインフルエンザも同じような症状出る
急性の高熱、悪寒、間接の痛み、喉の痛み（腫れはない）、咳・鼻水
抗菌薬は肺炎の予防効果なし
タミフルは？
数年前までは「○○の一つ覚え」だったが、
タミフルの不利益も検討を。
・副作用
・非常時の備蓄を
・耐性ウイルスの可能性は
…楽天的な診療は、できない！
→推奨事項
・健康で合併症のない成人・小児にはタミフルを出さない
（強い要望があるなら個別に対応）
・健康な人にたいする効果は
合併症は減少しない
症状回復を1日早める
死亡率は下がらない
・ほかの人への感染性を下げるデータはない
→感染期間は人前にでるな タミフルのんでいても
リレンザは
タミフル耐性にも効果はあるかもしれないが
・パソコン、電話触った後は手を洗え
5) bronchitis
・レントゲンで肺炎の影がないが、痰が出る
…診断があいまいで悩ましい
アメリカでは、90%以上はウイルス性だから抗菌薬を使うな！と学会では言っている。
が、診断基準がもともとあいまいな病気だから、わからない
グラム染色をしていると、けっこう肺炎球菌が見つかる
軽症例なら、外来フォロー
非定型が結構隠れている
免疫が弱っている人はiwata的には抗菌薬つかっちゃうが…
6) pneumonia
遅れて現れる浸潤影に注意
類似疾患に注意
肺炎球菌（GPC）、モラキセラ・インフルエンザ桿菌（GNR、ちっちゃいだるまのように球菌みたい）
マイコプラズマ、肺炎クラミジア、レジオネラ
非定型は、疑いあれば必ずカバー
一般論は
・亜急性
・全身症状 消化器症状 あり
●グラム染色
GPC
GNR
気管支炎と肺炎 で痰が出ていたら、染めろ！
●TB
日本は先進国で飛びぬけて多い！
否定できていなかったら、キノロンは使うな！
抗結核作用あるから
病歴でほとんど診断がつく
漠然とした長い症状
微熱、咳、倦怠感、寝汗、痰、胸痛、体重減少、
リスクファクター、暴露歴
疲労、栄養不良、合併症、免疫不全、HIV
●咳止め
「くさいものに蓋」
咳を見つけたら原因検索
もっともやってはいけないのは抗生剤
・慢性の咳なら、
GERD
副鼻腔炎
咳喘息 ～気管支拡張薬でトライ
ACEi
成人百日咳（症状少ない）
TB
肺癌
心不全、COPD
「必ず胸部X線を！」
「わけのわからなかった咳を、わけのわかる咳に」
…抗生物質で慢性の咳はなおらない！
●風邪
なおっちゃう。けれど実際は、からだが自然になおしている
「社会正義 もたいせつ」
1年後、10年後も。裏の部分、耐性菌、次の患者も考える。副作用・コストも考える
…「私の子だけは」という感情的なからみも、たいせつ
なんできたのか、もたいせつ
肺炎が心配なひとには、レントゲンをとってあげればいい
風邪のとき有効な close-ended question
短い時間で隠れたニーズを引き出す
風邪、タバコがまずくなる
ここは禁煙指導のチャンス！
フォローアップは、1週間後
連絡先を渡しておくこと
もし悪くなったら連絡ください
抗生剤を使わない、万が一のときのフォロー
メールは24時間以内に返す
●外来の尿路感染
・診断
検尿： 蛋白、白血球、沈渣、培養
病歴： 頻尿、排尿時痛、残尿感、結石で嘔気
・部位
尿道 ～STI （排尿時痛、尿道の膿、潰瘍、性活動）
膀胱 ～頻尿、排尿時痛、残尿管 （性活動でもリスク高まる）
前立腺
腎盂腎炎 ～症状が強い（腰痛、下腹部痛） ～入院の適応
・男女でマネジメントが違う
女性は、尿道が短く肛門が近いためおきやすい
男性は、起こしにくい
もし男性が起こしたら、原因精査しないといけない（子どもでも）
・前立腺肥大、結石、免疫低下、前立腺炎 …
前立腺を触る！
キノロンやSTを長めに使わないといけない
CTなどは見逃しが多い
女の子は、精査の必要はない
診察不要
検尿、尿培養
妊娠していないことは確認
ニューキノロン、STは禁忌 ～これらだったら3日間だが
AMPC、CEZで５～７日
尿培養
不要の意見もあるが…
地域の感受性パターンの把握
再発時の次の手段の把握を
サンフォードは アメリカ全土の薄まった地域のガイドブック・最大公約数
地域のものとは別
陽性カットオフは、10^3がいいと言われる
検査陽性だが症状がないとき
無症候性細菌尿
無症候性でも治療しなければいけないのは…
・妊婦！
・泌尿器科系外科手術前
合併症としての腎盂腎炎のリスクが変わる
DMは、予後変わらなかった NEJM 2002
・腎盂腎炎はどれくらいの期間抗菌薬を使うのか
尿培養・CRPフォローは不要
一般的には10～14日
キノロンは7日間
複雑性なら3週間以上
・治療より大事なこと
再発しやすい方なら、十分な水分補給と排尿を
肛門から前に拭く人は感染起こしやすいと言われる
膀胱炎1/4は1年以内に再発すると言われている
生活指導をするためには生活パターンを知らないと。
トイレに行きたくない高校生とか
性教育 場合によってはSTI精査も
「診断、治療の周囲が必要」 …救急外来はそこまでしなくていいけれど
●下痢
・便培養は必要？ …細菌性を疑う？
・抗生剤は必要？
・下痢止めは必要？
病歴：
・超急性 ～12時間以内
→ いわゆる食中毒（毒素による下痢）、ほっとけば治る（48時間）
培養も抗生剤も不要。下痢止めはケースごと
・急性 16時間よりあと
→ 細菌を考える
全身の発熱、寒気、震え
血便
便培養を取る
抗生物質は、微妙。
症状がきついひと、
ビブリオは関係ない
赤痢 …抗生剤を使わなくてもだいたい治る
O-157（志賀様毒素）腎毒性ある …抗生剤で悪化するという意見強い
・慢性 何週間も続く
非感染症を考える。旅行中なら寄生虫も（アメーバ、ランブル）
乳糖不耐症
食歴の取り方：
・一番近いところから一つずつさかのぼっていく
・「どこでたべたか」 場所や、調理した人を
「どんな食材を？」 いつ買ったかも
「誰と食べたか」 同じ症状のひとは？
・
潜伏期はまったく覚える必要なし
[ control of communicable diseases manual ]など細かく調べろ
博学的な知識は要らない、厳密に調べる
・pseudo-outbreak
水分補給は
・点滴
・スポーツ飲料 （浸透圧が高すぎてまた下痢する）
・ORS …グルコースと塩分がつくと吸収がとてもよくなる。レセプターがある
１Lの水、5gの塩、20gの砂糖、2.5gの重炭酸ナトリウム、1.5gのカリウム
…点滴は旧時代の治療、とされている
が、点滴するとスカッとする！！
抗生剤みたいに社会的問題ないし…
ORSはまずい！
どれくらい飲む？
…ほしいだけ、だと足りない？
「普段どおりのおしっこが出るまで」
・ノロウイルス（１～２日）
牡蠣での感染が有名
ほかは、ビブリオ（１～２日）、A型肝炎（約30日）
世界中でもっとも多い下痢の原因が、ノロ。感染力がもっとも強い。ほんの数個でうつる。
補液さえしておけば怖くはない
アルコール製剤は聞かない。石鹸でごしごし洗え
・カンピロバクターの診察は？
加熱不十分な鶏肉
ギランバレー、ライターの原因に
カンピロバクター疑っていたら、ちゃんと伝えないと
特殊な培地が必要
ニューキノロンの耐性菌が日本ではとても多い
AZMが第一選択
・サルモネラ菌は…
通常は、無症状なら抗菌薬不要だが、
コックなどなら便培養が陰転化するまで
手洗い指導をしっかりと
便培養のフォローは保健所的には必要だが、通常は不要
入院患者の便培養は不要！ 検査室いじめでしかない
カンピロやサルモネラは培養不要
●旅行医学
海外旅行でもっとも死亡率が高いのは、交通事故
何十、何百というひとが交通事故で死んでいる
リスクアセスメントが苦手 （タクシーは怖い…）
アセタゾラミドは高山病にいい …アシドーシスで過呼吸OK
インスリンの持ち込み方。便をスーツケースに入れると凍る
エコノミー症候群
太った人、妊婦、凝固異常
→ 水分取る、アルコールのみ過ぎない、運動する
ヘパリン皮下注も手段
海外の下痢
旅行者下痢症 …大腸菌ETEC
ほっといても治るが、抗生剤で速く治る
リファキシミンはRFPの親戚だが、選択的にETECをなおす
下痢止めは…少し前までは使うべきではないと言われたが、
ETECに対しては安全性が高いとわかった
カウンセリング
旅行前・予防
・ワクチン
・予防投与（マラリア予防）
・生活習慣指導
まず聞くは
・どこに行くか
地域、国が重要
・いつ行くか
予防効果は1ヶ月かかる
・期間は
３～4日はOKも、1ヶ月いるならB型肝炎も（STIだけど）
狂犬病も
そして調べる
・CDCにいけば、検索できる
WHOも似たようなサイトを持っている
リスクあれば予防接種を
狂犬病は、
予防接種もあるし、
かまれた直後にうつこともよし
南半球にいくひとは、日本の夏季にインフルエンザ、赤道なら通年である
破傷風はブースターも10年ごとにうつべき
1968年より前のひとは三種混合うっていないので、3回打たないと。
不活化ワクチンは筋注
生ワクチンは皮下注 （皮内注にならないように！）
ワクチンは同時接種できる
黄熱病は検疫所でしか打てない…
ペルーとかいくのに…
免疫低下（COPD、腎不全）は 積極的にやらないと！ （説明書はウソ！）
局所反応はアレルギーではない
『red book report』が旅行前ワクチンについて詳しい
・マラリア予防
メフロキン （ポピュラー）
～週に一回、帰ってきてからも4週間！ 飲み忘れて発症しやすい
ドキシサイクリン（こまったときに）
クロロキン（古典的 ほとんど耐性）
マラロン（アドバコン・プログアニル合剤）（海外で話題！ 帰国後1週間でやめられる）
スタンドバイセラピー
治療薬を持参させる
実はチフスだった、ということなどもありうるので…
・生活習慣指導も！
「旅の恥は掻き捨て」？
「蚊に刺されない」 夕暮れでない、長袖、殺虫剤
・旅行後の発症
デング熱
渡航者は増えている
旅行歴は必ずチェック！
バングラディシュから帰ってきた人が熱でたら
・そうでないと確信とれるまで「マラリア」
デングは勝手に治るけれど…
検査、血液塗抹を
検査できないならすぐ相談を
[ Travel medicine ]
●STI
婦人科系の病気は見逃しがち…
プライマリケアでも性器の診察を
男性の生殖器は訓練受けていない
立位で
鼠径のリンパ節（ クラミジア合併の鼠径リンパ肉芽腫 とか）
陰毛 （毛じらみ） 皮膚も
上側 皮疹チェック （梅毒）
裏側
陰嚢を両手でもって、精巣のmassチェック
精巣上体 軽く握って痛みあるか？
会陰 肛門病変ないか 痔核やヘルペス
亀頭 カンジダ亀頭炎あるか、
尿道は開いてみてみる。炎症があれば見える！
・見つけたときの大原則
１）すべてチェック
性器病変：梅毒、クラミジア、淋菌、軟性下疳、子宮頸がん、センケイコンジローマ、
性器に病変なし：梅毒、HIV、B・C型肝炎
２）パートナーも治療
●梅毒
昔からあるが、培養が難しくてまだよくわかっていない
1期 下疳（潰瘍病変、ヘルペスと違って1個だけ、ピザのような辺縁）
血清額的検査は感度が低い、暗視野の顕微鏡で
2期 全身の皮疹。水泡以外は「なんでも」できる。
神経梅毒
診断難しい
3期 血管炎など、先進国ではまれ
latent（無症状梅毒）
感染後1年以上たっていると、late
治療
ベンザシンペニシリン 筋注1回！
日本にはこれがないので、
アモキシシリン２～３ｇ1日2回＋プロベネシド500mg1日2回を２～３週間
アレルギーあればテトラサイクリン
TPHAは、防御として一生のこる
RPRは追いかけろ 2週間後にフォローしても無駄
1年後におちるかな。3ヶ月に1回。
RPRは2倍くらいにとどまって下がらないこともある serofast reaction は治療成功
…高いときは、治療失敗か再感染
●陰部ヘルペス
HSV-2
水泡を破って、潰瘍のそこのところをひっかいてきて、ツァンク法などで巨核球をみることも
初感染は、両側性、多発性、有痛性
再発時は、症状軽くて変則性が多い ～少なめでいい
●クラミジア
尿道スワブ
尿培養
DNAプローブ法（感度・特異度99%） 日本では男性のみ保険とおる
通常の治療は、AZM 1g
淋菌を見つけたらクラミジアも治療
●淋菌
二酸化炭素増やした変わった培養で
GNC
グラム染色や培養で
ニューキノロン …も耐性化
CTRX 125mg筋肉注射1回
～CTRX 1g 1回点滴 も手
●治療のあとに性教育
コンドームつけない
不特定多数
よく知らない相手
できるだけ具体的に！
コンドームは正しいつけ方を
勃起してから
勃起している間に抜く
潤滑液は水性を
梅毒、ヘルペス、パピローマは100%は防げない
症状がなくても調べてもいいか？
→いいことでしょう。クラミジアとか症状ないし
子宮頸がんは感染症だから18歳でなることも
●HIV
日本は感染者がどんどん増えている
膣は扁平上皮なのでそのままなら移りにくいが、ヘルペス・クラミジアがあると…
若い人が肺炎などを繰り返し「年寄りみたいだな」
検査
ELISA …抗体を測る。が、感度は高いが特異度低い
～ ここで、×「HIVかもしれません」○「判定保留中です」
WB … これで確定を
ウインドウピリオドはPCRで
ここでの投薬で、AIDS発症を防ぐ可能性あり
伝染性単核球症！
若い男性の無菌性髄膜炎はHIVを必ず疑うべき！
ウイルス価は、進行スピードと関連
「ちょっと頭痛い」 軽症でもクリプトコッカス髄膜炎かもしれない！！
「気分悪い」 乳酸アシドーシスだったり…
●抗菌薬の使用方法の間違い
エンピリック ≠ 「とりあえず広く・そして狭める」
・診断が不在？
問診・診察
培養・染色・疫学 が大切
耐性菌が理由で効かないことは、実は珍しい
…数週間前からの呼吸苦、肺の影 →心不全？
・広い抗菌薬がいい？
「うまくいっているときにあえて薬を変えるのが正しい」
（医療では珍しい）
・血液培養？
熱とは無関係
必ず2セットとれ
・MICは無駄
・見落とされる患者情報
アレルギー
おばあちゃんとか、知らないことがあることを恥ずかしがる
原疾患
腎機能、肝機能
今使っている薬
マグネシウム製剤
●ペニシリン
抗菌力強い
PCG
アミノペニシリン（合成ペニシリン）
・ベータラクタマーゼに壊れないペニシリン
黄色ブドウ球菌に効くペニシリン ナフシリン・オキサシリン（日本にない）
PIPC …緑膿菌に効く
上記＋ベータラクタマーゼ阻害薬
・ペニシリンがいいのは…
…肺炎
PSSP
PISP ～PCG大量
PRSP ～PCGは使わない
…梅毒
100%効く
性器（1期）→バラ疹（2期）→血管炎（3期）
日本では、ベンザシンペニシリンないから
プロペネシドをアモキシリンにかませて血中濃度をあげて14日間
～神経梅毒の恐ろしいのは痴呆に見える
神経梅毒は点滴のPCGでないと量が足りない
2400万単位 ４～６回投与
～ちなみにスピロヘータは、皮疹でたり熱が出たり下痢したり
J-H反応
アレルギーではない！
…心内膜炎
Viridans PCGを4週間
…咽頭炎
ほとんどはウイルス性だが、A群β溶連菌も
迅速検査か培養で （両方は保険効かない）
PCG細粒10日間 アレルギーあるならマクロライド
～咽頭炎の鑑別
伝染性単核球症 後ろのリンパ節が腫れやすい
…これにアミノペリシリンを使うと皮疹が
…壊死性菌膜炎
とっととデブリしPCGも
毒素抑えるのにCLDMやグロブリンを？
だが、初期治療は必ずカルバペネムを
嫌気性菌もまざったtype1もありうるので
培養がでてから、de-escalation
ペニシリン裏事情
ペニシリン1単位 0.27mcg
2400万単位は、6.5g
PCGは、ナースが文句を言う
それへの対応は、誤る、普段から貢物を…
PCGは血管炎を起こす。カリウムが多いから（欧米ならNaが入ったのがあるが）。だめならアモキシリンに変えることも
副作用で最も怖いのは
・アレルギー 0.7～10%（クームスⅠ型）
アナフィラキシー 0.01～0.001%
・腎障害 ～おきるが、アレルギー2型・間質性腎炎（抗体がつく、血尿から発症）
…減量してもアレルギー性だから、やめないといけない
逆に、アレルギーのせいだから、量とは無関係
…蜂窩織炎
連鎖球菌なら効く
黄色ブドウ球菌なら、CEZ
…中耳炎、副鼻腔炎
抗菌薬を使わない
アメリカでも使わなくなった
多くはウイルス性
ただし、耳がすごく痛いとか、高熱を伴うとか、つらそうなら、AMPCも。
ちなみに最大の原因菌は、肺炎球菌
中耳や副鼻クウはもともと効かないから、肺炎みたいに全滅させる必要なし。自己免疫で戦える
●セファロスポリン
・第三世代
CAZ セフタジシム
緑膿菌に効く、GPCに効かない
→市中肺炎には使えない（肺炎球菌に効かない、緑膿菌ない）
CTRX
市中肺炎に第一選択
・分類は…
１）「オレセファ」黄色ブドウ球菌、連鎖球菌
軟部組織（蜂窩織炎、丹毒） （壊死性菌膜炎は、はじめはだめ）
術前予防 執刀30～120分前
・大量投与可能 8g/day可能
・髄液移行性悪い
・感受性があればGNRにも使える
…MSSAに効く大事な薬だから、大腸菌には使わないとするひともいる
２）「ハニセファ」市中肺炎、尿路感染
CTM
CTRX
CTX セフォタキシム
CXM-AX セフロキシム
・市中肺炎
・腸内細菌（ただし嫌気性菌には効かない）
・淋菌（筋注、と書いているが、静脈投与で一発 クラミジアもチェック）
AZMも同時に投与を（1g）
CTRX
・1日1回投与
外来で使える数少ない抗菌薬
・腎障害を気にする必要ない
…肝機能に異常あると使いにくい
・市中肺炎よくある質問
非定型をどの程度疑う必要あるか
・染色で見えているならいらない
・90歳の寝たきりおじいさん、家にインコとかもいない
逆に、15歳の少年で2週間前から咳が出ていたりして…
ただ、最近の研究では病歴ではわからないという話がある
カバーするならマクロライドを
（テトラサイクリンはβラクタムと相殺）
・患者さんがよくなったら経口投与に
敗血症があったときはしばらく点滴で
・肺炎の治療期間は だいたい1週間
合併症あるなら（敗血症、胸水）だったら３～４週間とか
CRP陰転化は不要
X線正常化はナンセンス
３）「ケセファ」 腸内細菌、嫌気性菌
セファマイシン （GPCには効かない）
CMZ セフメタゾール
CBPZ セフプペラゾン
口の中の嫌気性菌は90%はペニシリンで治る
（誤嚥性肺炎はペニシリンで治る）
バクテロイデスはベータラクタマーゼある
それに効く
が、最近効かなくなってきた
…重症では使えなくなってきた
ユナシンやペネムを
４）「リョクセファ」緑膿菌
CAZ セフタジシム
CPFM セフェピム
・好中球減少時
・院内感染の重症例
・髄液移行性がいい
…脳外科での髄膜炎
だんだんGPCがふえてきた
CAZはGPCには効かない
CFPMはGPCにもだいたい効く
好中球減少時、GPCはゆっくり対応すればいい
→どっちつかってもいい
だいたい、GPCが臨床的に疑われるならVCMをはじめから
・セファロスポリンで注意すべきこと
腎毒性（アレルギー性には起こるがコモンではない）
ペニシリンとの交差反応（５～１５%）
偽膜性腸炎 CLDMと同じくらいの確率で出る
すべてのセフェムが効かないのは… 腸球菌・リステリア（GPR 生チーズ）
第一選択はアンピシリン
髄膜炎にアンピシリンをかませるのは、リステリアがいるから
（ありえないなら、サンフォードに書いてあろうが不要）
●ST
葉酸合成系を阻害する2剤のシナジー
投与量はトリメトプリムで表記
S:T=5:1
例：PCP T 4mg/kg
→ 体重60kgで3アンプルor３錠 これを６時間おき
・高いbioavailability
あらゆるところに移行性がある
・PCP特徴 …病歴！
高い熱
緩徐な進行
呼吸苦（特に労作時）
低酸素のときはステロイドを併用するといい
cf STは、肺炎球菌、インフルエンザかんきん、モラキセラにも効く
前立腺はセフメタゾンやペニシリンは効かないが、ST効く
ノカルジアのファーストチョイスはST（セカンドはカルバペネム）
リステリア 第一選択はアンピシリン、第二選択がST
マルトフィリアもST
（原虫）
トキソもST
サイクロスポラ、
ウェゲナーもなぜかST効く
「いろんな臓器にとどき、いろんな感染症に効く」
・STの癖
副作用が多い
・ほんとに怖いもの
１）皮疹（3~4%、HIVあると50%にもあがる）
→SJS・TENまで発展しうる
→ 脱感作を
２）高カリウム血症 （腎からの排出を抑える）
あせる必要はないが、注意
３）血球減少
…脱感作できないから、あきらめるしかない
・まやかしの副作用（びびっちゃうけれど怖くない）
１）クレアチニン上昇
怖くないことがほとんど。腎臓からの排出が抑えられているから
感染症のショックとかなければ、みていていい （経過観察）
…脱水とかほかの要素なければOK
・他
ほかの濃度をあげる
MTX、フェニトイン、ジゴキシン、SU剤
経口避妊薬の血中濃度を下げる
●アミノグリコシド
１）Postantibiotic effect
血中濃度が落ちても抗菌作用が期待できる
→1日1回投与
２）濃度依存性
ただ、治療域が狭いので注意（毒性がでるまでが近い）
ピークが問題！
３）シナジー
βラクタムの効果を増大させる
黄色ブドウ球菌の心内膜炎には３～5日間使う
腸球菌は、βラクタム効きにくいから最後までアミノグリコシド使う
緑膿菌敗血症には使うこともある
おまけ） 細菌を殺し始めるまでの時間が短い
ただ、同時に投与すると失活するので別に入れろ
単剤では、「好気性GNR」
GPCはシナジーで
・注意すべきは
１）聴力障害
２）平行障害 …非可逆的
３）腎毒性（非乏尿性） …可逆的といわれる（ほっとけば非可逆性に）
アレルギー・静脈炎が非常にまれ
肺への移行性はよくない
膿瘍には効かない（アルカリ性で抗菌力、酸性下ではだめ）
・血中濃度の測り方
ピークとトラフの2回測るのはめんどくさい…
1日1回測れば、傾きがわかる
…さらに、朝投与して、次の日の朝1mcg以下なら、中毒域には達していない
ただし、アンダードーズは避けた上、で。
GM・TOB は5mg/kgで！
AMK は15mg/kg
好酸菌 …SM
腸球菌・ペスト・野兎病 …GM
緑膿菌 …TOB
AMKはブロード
アメーバシスト パロモマイシン経口（腸管のみをターゲットに）
●ニューキノロン
ヨーロッパでは使われていない
沖縄中部では使われていない
外来で使う必要がないニューキノロン
そんな広いもん使う必要ない
余計な菌をカバーしている（緑膿菌・結核まで）
ではいつ使う？
重症な市中肺炎
どうしても入院できない場合
経口と、点滴とほとんど同等（boiavairabilityが非常にいい）
・知っておきたいこと
OFLX・CPFX 一回の変異で耐性
LVFX・GFLX 2回以上の変異が必要
…LVFX感受性であってもCPFXは耐性かもしれない
新しいほど耐性もちにくい
CPFX 黄色ブドウ球菌によく効く（LVFXはやらない）
…耐性でやすいので、RFP（こちらも耐性でやすい）を同時に使う
LVFX・GFLX 肺炎球菌によく効く
1日1回投与が正しい 濃度依存性を達成できない
・副作用
あまりないから乱用されるわけだが…
中枢神経障害： 頭痛・めまい・人格変容（まれだけれど）
軟骨毒性 小児・妊婦に毒性があると、動物実験では示されている
（軟部組織に作用）
おなじで、高齢者のアキレス腱障害
まれにQT延長
GFLXは、高血糖も低血糖も起こす
NSAID・テオフィリン・ワルファリンと併用不可
制酸剤・Fe・Zn・Mgなどで吸収低下
●結核診断の重要性
ニューキノロンを使うと、診断が遅れる
10万人当たり、23.3人 …見逃している
漠然としたなんとなく調子悪い
だるいんですけれど…、微熱があるんですけれど…
●マクロライド
もともと呼吸器感染にはよかった。かつては市中肺炎にも有効だった
日本の肺炎球菌肺炎の80%にはマクロライド効かない
使いすぎのアメリカでも20%
ヨーロッパなら10%
溶連菌にも効かなくなってきている
慢性の咳に対してマクロライドは…
cf） 慢性の咳
・副鼻腔炎
・喘息
・GERD
・TB
・過敏性肺炎
・ACE-I
・成人百日咳 ← これのみマクロライド効く
・DPB ← マクロライド少量長期投与
…COPDにマクロライド効くエビデンスなし
…慢性の咳にはまず診断つけろ！ マクロライドを使うのは悪習
・効能
非定形肺炎
クラミジア感染症
MAC
ピロリ
カンピロバクター（ニューキノロンが効かない感染性の下痢）
ネコひっかき病
EM …経口（外来）は使う価値なし。1日何回ものまなきゃいけないし、消化器症状多い、副作用多い、薬剤との相互作用（シクロスポリン、ワーファリン）
点滴はいい（日本にはAZMの点滴内）
ICUの便秘・イレウスでいいことあり
CAM ・ピロリ、MACに使う（エタンブトールかませて）
AZM 1日1回でいい。薬の相互作用がとても少ない。消化器の副作用少ない
…細胞内濃度を高く保つ
・AZMの落とし穴
厚生労働省の定めた「3日間」は根拠なし。効かないこともある
クラミジア肺炎は21日間、レジオネラだって…
●マクロライドの仲間たち
・CLDM
リンコマイシン系 （似て非なる）
GPC
『口腔内の』嫌気性菌
…腹部の嫌気性菌には効かないことが多い （そういったときはメトロニダゾール）
→使用例は、誤嚥性肺炎、蜂窩織炎 （βラクタムアレルギーあるなら）
ただ、偽膜性胃腸炎起こしやすい（セフェムと同頻度だが）
・TEL テリスロマイシン （ケトライド）
マクロライドと同じ
ただ、マクロライド耐性の肺炎球菌にも効く！
（日本では意識障害を起こす患者が、運転など、で報告されている）
…何万と処方されてやっとわかる副作用があった
●感染症Q&A
・抗菌薬が効かない理由？
０）診断間違えていないか？
１）点滴しすぎの医原性肺水腫
２）肺塞栓 （ねたきりで…）
３）投与量、投与間隔 適切？
４）とどいている？ 腸管浮腫あるのに経口している？
５）アレルギー性の熱はあるか？
・肺炎がなおらない…
MRSA肺炎がVCMでなおらない…
１）診断が間違えていないか
２）血中濃度は保たれているか
…アミノグリコシドをかませるのも手
VCMの治療効果もあげる
ただし…治療的にもシナジーだが、副作用もシナジー
RFPもシナジーあり
重症心内膜炎、錐体炎、硬膜外膿瘍
LZDも手 …肺への移行性いい
～アルベカシンは使うべきではない！
効果が明らかに低く、肺への移行性も低い
・下痢のない人のCD(+)は？
ずっとVCM投与しても消えないときは？
１）症状のないひとの検査は不要
偽陽性が非常に多い
２）第一選択はメトロニダゾール
症状よくなれば再検査は不要。陽性がでても、無視
「疑陽性は非常に多い！」
おなかがはる、便秘の偽膜性腸炎ありうる
・CD治療がうまくいかないときは？
１）Refractoru よくならない
２）Revrudescence 治りかけてまた悪化
３）Relapse 数週間後に再発
…１、２は非常にまれとのこと。よくならないとき
１）診断が間違えていてほかの原因
２）原因の抗生剤をやめていない
３）その薬が効かない →変更を
ほかのひとの便を食べさせる研究も…
Relapseはよくある
…薬を変える必要はない。それでたいていよくなる
●薬剤熱？ ポイント
・熱はあるが全身状態は悪くない（ごはんたべてたり）
・薬入れてしばらくたってから
・比較的徐脈
・他に原因がない
…やめて3日で熱が下がる
注意：CRPはあがる。
●前立腺炎を見逃すな
直腸診 ～はれて、熱感あって、痛い
CT・MRIより感度高い
…それなら、βラクタム使えない
長めの治療期間になる
35歳以下の前立腺炎なら、STIのこと多い
淋菌やクラミジア
高齢者なら、腸内細菌
好中球減少症は、直腸診は禁忌！！！ 菌血症招きうる
●やっぱり悩ましいアミノグリコシド
副作用が出ない工夫は、
・血中濃度はかる
・Ccrはかって、量を計算
・併用期間は３～５日のみ
●アミノグリコシドをなぜかぶせるか
・シナジー
・耐性菌をつくらない
→緑膿菌には2剤使おう、という議論があった。が、
単剤で使っても、併用と予後が変わらないというデータが出始めた
で、単剤では？
副作用が少ない
たまたま耐性菌だったら、アウトになる
どっちがいいかは決着がついていない
●緑膿菌はどこまでカバーすればいいか
・重症院内感染
…待てるときはまっていい
・好中球減少症は必ずカバー
手。カルバペネムはスペアする。
ちなみに、緑膿菌は好気ボトルのみにしかはえない
腸内細菌は嫌気性にもはえる
緑膿菌なら、TAZは無用。PIPCだけならほぼ半額。
●エンペリック
患者がまてるか・まてないか、が重要
待てるならきっちり診断して狭く
待てないなら（ショック、低酸素、強心剤使用）広くいって、狭める
サンフォード
アメリカン、マニュアル的で、知識がなくてもそこそこの診療できる
ただし、そこそこしかできない。それをあがめると、ちょっとしたバカ医者
090321 千葉漢方連続講座
●漢方を活用するのが日本版家庭医である
慶応義塾大学漢方医学センター 准教授 渡辺賢治先生
世界はICD-11（2015改定）
それに向けて、代替医療の情報化が進んでいる
（「日本はガラパゴス」）
WHO ヨーロッパのみが世界
アジアとアフリカは無視されている
→東アジア伝統医学はアジアが自己主張！
（他、アーユルヴェーダ・ホメオパチーが入った）
NIH、FDAはwhole medical systemsとしている
日本だけが、漢方は低いものを見ている
コード化を通じて、すりあわせを5年くらいやってきた
「証」がわかりにくくて、ふつうのひとは引いちゃう
中国の証は、1625
韓国の証は、2300
…再現性はまったくない
系が複雑であるほど、情報化社会は負けるに決まっている
日本の漢方専門医は1500人程度
一般医師はシンプルに！
日本は40程度の証
日本からのシンプルな提案
・虚実
・寒熱
・六病位（急性疾患なら）
・気血水
・腹診
…陰陽は、ハチコウベンショウからは上下がある
（質問）舌は？ 脈は？
今、家庭医療で議論
毎日漢方を勉強しても勉強してもしょうがない
週に一回、漢方の先生のところにいって学んで、実地で使う。3ヶ月程度
慶応には海外からしょっちゅう学生がきている
1ヶ月あれば言葉の壁を越えても理解できる
Common diseaseで漢方がfirst choiceはけっこうある
日本の社会はどうやって情報化を生き残るか
25日夜21時
土屋班のまとめ
家庭医総合医は３～５割
漢方の壁
・個別化
・訴えを重んじる
数字だけでは無理。訴えでジャッジする
西洋医学も、測れる血圧などはevidenceあるけれど、そうでないものは…
患者中心医療
→タッチパネルで解析
なぜ情報化できなかったか
昔はひとつのスパコンが必要だったが、今は分散できるようになった
●漢方医学を知り、地域医療を経験した者からの提言
千葉大学 並木隆雄先生
「住民の望む医療」「医者が考える医療」のずれ
西洋医学 ばらばらにしていくので全体が見えにくくなる
漢方医学 まとめていこうするので対立が見えにくくなる
→ 西洋の総合診療科 …診断科になっているところもある
漢方での救急・急性期が苦手
欧米と日本の漢方の違い
<<保険医療>>
米「普通の医学部で教えない、普通の病院では扱わない…」
・地域住民の願い
専門だけでなく全般をみれる医師
～癌を見落としてほしくない
体の相談にのってくれる先生
～家族背景を推察でき食事療法にも精通している
・簡単な病気なら、専門外でもファーストエイドができる
・（当然）西洋医学ができる先生
…自分たちで使い分けている
健康 サプリメント
未病 漢方薬、一部製要約
病気 西洋薬 漢方薬
日本漢方は民族差を考慮している
例 リウマチもパターンが違う
日本人は水毒が強い
来日直後の中国人には効かないことがある
・アドヒアランス
粉薬は入れ歯のひとには好まれない
●WS 総合医家庭医の漢方到達目標
「逃げない漢方」
急性期は脈を診る
・上部消化管症状
PPI
大腸炎が5%ある！
pHモニターなどしていない。除外診断
家庭医 …検査ができないときにぽっとうかぶ３つ
サンオウシャシントウ
便秘
ダイオウを使うのがFirst choise
使わないのは専門医レベル
実 シャす ダイオウを使う
虚 長の動きをよくしてあげる
そこに寒熱を考える
大建中湯 を要求するか？
日本の患者
便秘 →売薬で管理している
下痢 →医者にかかる
ダイオウで腹痛や、下痢がでるひとを、ダイオウ出す前に決める
大建中湯は時間がかかる 機能改善剤
～効いた感触が少ない
押してだめなら…と大建中湯を出すのはいい
腹部膨満があるなら、機能改善だから…と使える
090228 諏訪HIV
●診断遅延例は少し減らせる
・山元先生
ダルナビル
1日1回になる 下痢少ない
急性期症状 で見つかる人が増えた。総合診療科があるから
髄膜炎、重症咽頭炎、高熱、IM など
...インフルエンザみたいなかんじでくる
「何度も繰り返す」に引っかかる
アメーバ、HBV、梅毒の波と、AIDSの波は交互に来るのかもしれない
HBVはHIV先行疾患として重要！
genotype A は 1割慢性化する
～東京は7割以上
最近のひとは舌を掃除するから、上口蓋をみないとわからない
東京医大 帯状疱疹の10%はHIV
反復は5%未満
梅毒の2/3はHIV
医者になることは 世界は変わる
現状を変革する
Jonathan Mann
岐阜 エイズがでないのは？？ →4点
・そもそも検査をしない。地元には知り合いばかり。名古屋にいったり...
・ブラジル人は陽性率低い
・ゲイコミュニティが少ない
●各医師の個人のスキルをあげる
…限度があるのでは？ なんとか早く見つける試みは？
「わかるんだけれど、できない！！」
【体重減少】
癌、HIV、TB
【咽頭炎症候群】
表をつくる
STD がらみで軸を作るといい
ヘルペス、2期梅毒、HIV
「わかんないな～ と思ったら、梅毒、結核、HIV」
「しばらく検査していると出ないのでやめました」という先生多い
アオキのHIV最高齢 80歳
ヘモファゴ
～HARRTしてから始まることがある
HIV、腫瘍があると、
普段以上に攻撃的にやる！
最初に腰がひけてると、あとばぐじゃぐじゃに
比較的徐脈で
肝炎
→サルモネラ
「39度で脈100」「1度で脈10」
たいてい結核
マイコ、マラリア など細胞内寄生
薬剤、腫瘍
クッシングがおきているときも…
AST、ALT、LDHの値はどうでもいい
調子が悪いな～～という程度
ALPは役に立つか？ 腹腔内リンパ節が腫脹し閉塞も起こしうる
早くにルンバール
喘息の既往あるから、Sinusの心配をさせる
→ セミルーチンに、黄ブ菌がはいってセプシスおきてないか
Sinusの評価を
リスクのない若い人tの脳梗塞
HIV proteinC S がへっていてもいい
心内膜炎を考えないと
頭蓋底の炎症起こすものは全部考えろ
ほか、 血管炎、心臓シャント
HIVのひとは、元気なときにルンバールしても異常ある
受診の多い上気道炎は、怪しい
血管内リンパ腫
それで脳梗塞がおきて、なくなっていくひともいる…
「責任感」「粘りづよさ」「愚直さ」
エイズ対策でうまくいったことは少ない
旭中央病院
入院時一律検査 HIV
キャンペーンよりそっちのが意味あるか？
欧米の専門家は、
明らかな急性感染であれば、臓器障害（髄膜炎)あればHAART
HIV、研修医たちがQQで見つけている
中枢神経症状は、最近増えている
都内ではだいぶ知っている
わずか2週間で脳炎起こしてしまうので、HAARTも届かず認知症が進むかもしれない
コスト
医師にはお金がはいるが患者は…
ルーチンの拾い方は大切だが、
積極的にひろっていくことも必要
●反省
前提 が重要。引き込め
かまない
所見、書いている以上のことを言え
PPTに振り回されないように、練習になじめ
090214 腸管免疫
●腸内フローラと生体免疫 東大 伊藤喜久治
ねずみの実験
腸内フローラは、実母ではなく里親に似る
アレルギー → 乳酸菌が少なく、多様性が少ない
IN-10ノックアウトで潰瘍性大腸炎
バクテロイデスの多様性
…多様性のkeyとなる株がいるが、それもほかの株があってこそ定着できる
バクテロイデス多様性あると、胆汁酸DCAも多様化する
腸内細菌の酵素によって、毒素が分解されうる
…腸内細菌の代謝はパチンコみたいなもの。めちゃくちゃに動くが、うまくいけばいいところに入る
ヨーロッパでは155億円かけて、腸、膣、口、鼻、皮膚の常在菌を調べている
→食品
中国 → 漢方薬を理解するために調べている
「何が、どうして、を理解してScienceとして腸内フローラを理解するべき」
・死菌 サブスタンス でもいいというデータもある。が、定着せず流れてしまう
・無菌マウスに特定の腸内常在菌を定着させると、免疫応答が変わる。で、定着する場、の違いで機能が違うことは起こるのか？
・抗生物質で腸内細菌めためたになる、が、ある程度の期間がたつと元に戻る
→完全に消えない。かなりしつこく残っている、はず。そうでないと説明できない。ハンパじゃない抗生物質で完全に消すことはできるが、周りに動物がいるとすぐもどってくる
・ゴードン先生たちのobesity
「バクテロイデスでやせる（poorでも生きる、有機酸にもってくのが少ない、糞便のエネルギーが多い）」「カンピュテスでふとる（多彩、糞便のエネルギーが少ない、吸収している）」という説
…実際やってみると、違う気がするけれど…
誰も追試していないから
・日本の腸内細菌の戦略は？
省庁の縦割りが邪魔
医療なのか食品なのか決まらず、それぞれ興味は持つが、動けない
…アメリカ・ヨーロッパは、ゲノムという新しい切り口でまとまった
ゲノムのひとたちは力技で調べちゃう
ヒューマンゲノムが終わってからターゲットがない…
Germ freeは運動が悪くなり、ものがたまる
●粘膜機能と腸内フローラ 松本 敏 ヤクルト中央研究所
腸内細菌定着により、小腸粘膜上皮細胞が成熟する
粘膜免疫が成熟する IF-γが働く
破綻すると、病気になるだろう
そのひとつの破綻が、IBDだろう inflammatory bowel disease
「粘膜接着性細菌」
Proteobacteriaが、腸内細菌層での割合よりも多い
Bacteroidesもちょっと多い
炎症・癌ではそういった粘膜細菌層が消失する
実際、粘膜層の細菌と腸内細菌の割合の差が消失する
足場がなくなる mucin
IL-6
T・B・マクロファージの分化産生に重要
Crohnマウス 粘膜のIL-6が非常に強い
TNFα converting enzyme（TACE）が粘膜のIL-6を切り出し、sIL-6Raが出る→炎症
マクロファージにIR-6Rがある
・TACEと癌の関係は？
昔の報告では、変わってなかった
・粘膜接着性細菌
IBDモデルは回腸と大腸を見ている
パネトはマウスは人と違い活性化しない
・ただ、臨床的には大腸炎癌はなかなか少ない
日本は特にCAC少ない
●消化管運動と腸内フローラ 東大 堀 正敏
正常な腸内フローラには
正常な腸内フローラ構成が重要だろう
無菌動物の腸管内容物輸送速度は正常動物と比較して遅い
消化管運動は壁内神経叢が司る
今日の話
１）腸内フローラは生理的な消化管運動制御に関与するか？
研究 閉鎖系で 筋収縮の大きさ（収縮機能）、回数（神経の機能）、全移動量 を評価
GFとコンベンショナルの比較
生理学的なパラメーターは？？
電解質やコリンなどみてみると、平滑筋収縮力んいは差はない
→ 無菌マウスでも蠕動運動は保たれている
…in vivoでの科学的な差が関与している？
２）Germ freeマウスでは、自然免疫応答機構を解した制御はどう変わる？
LPSなどでマクロファージが活性化
蠕動回数もLPSで減少する
TLR4 コンベンショナルはLPSで刺激すると上昇する
GFではそういったものは起こらない
…長期の無菌状態は、TLRの機能に異常が生じてそう
さらに下流の平滑筋細胞は、NOが関係（収縮を抑える）
…GFは、NOの感受性が落ちていた
３）構成する腸内フローラの変化は消化管運動にどのような影響を与える？
先天性イレウスモデル EDNRB
Hirchsprung病
実際、壁内神経叢を見てみると、発達が悪い
→腸内フローラを解析してみた
普段は大腸に生息しているものが回腸にいた …大腸化
粘膜炎症が強く、バリアが破壊してそう
→血中LPSをはかってみたら高かった
染めてみると、マクロファージが小腸以下では粘膜に進入、十二指腸以上ではなかった
…運動の破壊で腸内細菌乱れ、筋にマクロファージ進入、炎症
・筋層間のマクロファージの役割は？
…はっきりとはわかっていない
生理的にはscilent
・善玉菌が産生する乳酸や酢酸がかかわるという仮説がある
●IBSと腸内フローラ 東北大学 福土 審
脳機能と腸管運動の関係を調べてきた
Stressorと腸の悪循環
…最初にHitするのがどこか、わかっていない？
外部環境・内部環境 の研究がなされないといけない
「Post infectious IBS」
…Acute enterocolitisのひとが優位に多い
Prospective
スペインのサルモネラ罹患者はIBS罹患者が非常に多かった
…腸内細菌が関与している？
IBSのひとは
微小炎症がIBDにつながる？
IBSは、フラジリン抗体要請率が高い （ルミナルバクテリア）
クローン ＞ IBS ＞ UC
IBSは健常に比べてマストセル、神経が多い
→健常者にはおきない 知覚過敏がありそう
IBS 10日間の完全絶食をすると、粘膜の改善が得られる Fasting Therapy
抗生剤で有害菌をたたけば…
プロバイオティクスでの治療
Studyでてきている
Bifidobacterium
IBSは便に有機酸が多かった
Luminal environment
●漢方薬はなぜ効くのか 田代眞一 昭和薬科大
配糖体は腸内菌の助けを要するプロドラッグ
10年前に富山で調べ始めた
腸内細菌叢と漢方の関係、薬物代謝を兄弟子が調べ始めた
京都大学
漢方が保険に収載された1年後
富山大学卒だからって漢方に関する質問が山ほどきた…
そのとき、構成生薬の、既知の成分の、既知の薬効の中から、
都合のいいストーリーを組み立てて説明していた
ジレンマ
・丸ごとでどうだ？
・消化管でどうだ？ 経口
・なんで個体差？ 証
…もともと飲んだものがそのまま届いているとは思えないが、何かが血中に届いているはず
…当日は、ポカリ、カロリーメイトを3日間飲んで、400ml血をとって、1ヶ月飲んで、最後に同じことをして、差があるかどうかみた
…やってみると、2時間後に初めて血中濃度があがってきた… 西洋薬と比べて遅い
…もともとの漢方の成分はほとんど血中に入っていなかった
生薬の成分は、「配糖体」が非常に多い
天然物が効く理由
大事な系であるほど動物も植物も同じものを使う
「天然物は毒にも薬にもならない」？
→生理活性成分の宝庫
有効成分に糖をくっつけると水に溶けやすい
…ジギトキシンなんかは配糖体でも水に溶けにくい
が、消化管運動を抑制すると吸収がよくなりすぎる
裏返すと普段あまり吸収されていない
グリチルリチン
同じ成分が経口でも売られているが、吸収できない
が、それを糖を切る菌がいるから、吸収できる人がいる
例： 8時間たったら、5人中2人血中濃度あがってきた
なんで？？？
菌は盲腸以降で急増する
バクテロイデス、回腸では10^3、盲腸では10^8
少ない菌数で活発に流れているのが小腸
大量の水分、貯留と攪拌されている盲腸以降
そこまで8時間かかる…
漢方の直腸内投与
・小児のゴレイサン
・つわり ハンゲ
このときの導体をしらべてみた
グリチルリチンの座薬
糖がついたままはいった！！！
それが、胆汁に排泄されて、菌の代謝を受けて問うがとれて再吸収される
…直腸粘膜は配糖体を通す 粘膜がスカスカ
直腸への投与
吸収の個人差を乗り越えられる
即効性が発揮される
例： 胆石発作に芍薬甘草湯 ブスコパンより効く
妊婦への投与は慎重でありたい
とにかく
経口投与では糖がとれないと吸収されない配糖体がほとんど
脂溶性になってから吸収される
「資化菌」がいて初めて効果がある
めったに入ってこない漢方の配糖体を分離できる菌は、マイナーだろう
→それが有効性の個人差になるか
「証」と考えてきたものが腸内フローラとしてでてきているかもしれない
センノシド
ビフィズス菌に切られてはじめて効く
→センノシド代謝能の調査
糞便中の代謝能測定
例： ひどいのは、代謝が促進していた
まったく代謝されていないのがいた
が、もっとも活性が強い人間がびくともしていなかった
…便秘で普段からセンノシドを利用していた
センノシドは使っているうちに感受性が落ちてくる
女性の便秘は黄体期に起こる
定期的な月経がおこるようになってから便秘が進行する
→薬学部には便秘のベテランがいる
…市販のビフィズス菌で配糖体分解できれば！
大黄もビフィズス菌も
…そこにはオリゴ糖が投与されていた 定着させるために
おいしいものがはいっているから、投与できなかった
が、それをやめたら一気に下痢がでた。オリゴ糖がなくなってから元気に分解されてしまった
→オリゴ糖含まないビフィズス菌を作って切れた
ちなみに、
センノシド → セニジン → レインアンスロン
となる レインアンスロンは脂溶性なので乳児に届いちゃう →下痢に
「資化菌」が糖を切り、利用する菌がいないと…
…じゃ、菌を増やせば効くだろう
鎮痛の芍薬甘草湯 を月経痛に
…半分しか効かなかった
きっと、菌数が少なくて、吸収が悪いのだろう
→月経予定1週間前から飲ませた
麻薬性の鎮痛剤を使っていた子が、
頓用では効かなかったが、
事前投与でなおった
おなかの菌をばら撒いてからのほうがいい
抗菌剤で菌を抑えるとうまくいかない
例： 風邪
新薬はぐずぐずする
抗生剤はいっていると、漢方薬効かない
抗生剤はスペクトラムが狭いほうがいい
で、漢方薬は 腸内細菌のバランスを崩しうる
軟便化することがある
マルチトール 消化されないから吸収されない
そのままいって浸透圧下げて便柔らかくする
が、一部の高齢者では菌層が変化して腹痛がでたりする
…もしかすると、漢方で育った菌が産生するものが効果あるかもしれない
口の中の細菌、
消化管への直接作用
なども興味ある
●粘膜免疫調整剤としての補剤の役割 清原寛章 北里大学
生体を調整することで腸内フローラ変わる可能性あり
腸内フローラかえることで生体調整できる可能性あり
パイエル板に漢方薬は直接効くのか？
・十全タイホトウ
皮膚のびらんをなおす力が強い
・補中益気湯
特異的なIgG・IgAを誘導する力が強い
マウスを使った実験で
パイエル板に活性成分はいり、CD62L陽性Bリンパ球あがり
CCR6陽性リンパ球誘導
→抹消へのリンパ球の誘導があがる
→抗原特異的な抗体の粘膜誘導アップ
補中益気湯で
MTXでの腸管上皮細胞のダメージを回復させた実験
特にモルモットで見えやすい
マウスで実験してみた
つまり、上皮細胞にも作用している
腎虚と考えられる症状あり漢方治療にて軽快した2症例
手術や仕事といったストレスは、全身衰弱、抑うつ、思考力低下、めまいといったさまざまな症状の誘引となる。従来の治療方法では、休息と、多くの場合不十分な対症療法のほかには治療方法はない。対して漢方治療は消耗を補う治療を得意としている。今回、ストレスからの症状に対し、腎虚進行と判断し漢方治療を行ったところ奏功した2例を報告する。
症例１は80代男性。胃癌に対するESD術後2ヵ月間継続する認知力低下を主訴に来院。HDS-R 21/30（短期記憶低下）。以前から冷え性と夜間頻尿、難聴、腰痛あり。腎陽虚と判断し八味地黄丸(TJ-7)5.0g分2処方。1ヶ月で全身倦怠感軽減、2ヶ月で認知能力回復した。
症例２は50代男性。10年前より難聴傾向あり。近年仕事が忙しく、ストレスも多く消耗していた。スポーツを趣味としており活動的で冷えはない。腎陰虚と判断し六味丸(TJ-87)2.5g分1内服開始。2週間後、全身倦怠感軽減。3週間後、頭髪のはりを自覚。希望あり以後内服継続している。
東洋医学的に腎は先天の気を貯蔵しており、骨、耳、髪、思考力等の機能を司る。腎は加齢とともに消耗し、それらの臓器の機能も加齢とともに低下する。六味丸、八味地黄丸、牛車腎気丸等の補腎の漢方薬はそれらの機能を回復させる。今回の2症例はともに加齢による腎虚をストレスが促進させ出現した症状であったため、腎機能を補う治療により症状が改善した。これらの症例のように、仕事や手術といったストレスを誘引とした中高年男性の不定愁訴は頻度も高く、治療薬としての補腎の漢方薬の適応は従来考えられているものより広い可能性がある。
090314 漢方脳神経研究会 頭痛とめまい
気血水
⇒この順に上位下位
「頭痛」とまっている状態
気鬱 気逆（めまい）
→長く続くと気虚 （はんげびゃくじゅつてんまとう ３７）
→さらに続くと気血両虚
オ血
微小循環の血行が悪い状態
「脳血管障害の後遺症」などはこれで
水滞 ～血虚が続くと浮腫が出る
神経根 レベルだと頭痛、めまい
メニエルなど
～めまいで一番気にすべき！ 五苓散 が代表
当帰芍薬散は
タクシャ 回るめまいにはこれがはいっていないときかない！
例： ３９ リョウケイジュツカントウ
タクシャがはいっていない
ブクリョウ、ソウジュツ すいたい
カンゾウ 気逆に
ケイヒ 陽気をめぐらせ鼓舞する
タクシャトウという 典型的なものあり
保険薬ではないけれど…
腎虚でも当然めまいあり
激しくはない。めまい感「なんとなくふらっとする」
腎 人間の要となる 「肝腎要」
バッテリーのようなもの
腎陽虚 バッテリーの電圧下がる →コンピューター制御なくなり失調
陽虚 …陽気が虚している
陰虚 …陰液が虚している
～八味地黄丸 陰かつ虚
六味丸は、陰が虚している陽はあくまでも保たれている
～八味地黄丸の引き算でできた。もともと子供用の薬
八味地黄丸は、陽まで虚している
寒いときは八味地黄丸、あついときは邪魔なケイヒブシをのけてしまう必要あるひともいる
耳鳴り
歯
～江戸時代には、「はめまら」と八味地黄丸の適応だった
老眼がはいってきたときに問診項目にあっていい
腎虚 老化でなくても起こる
子どもでも、この10年目立つ
臍下不仁が目立つことある
でも、陽まで虚しているひとまでいたりする…
じっとしているから、元気がなくなる
…補中益気湯、よりも八味地黄丸が適応のひともいる
腎のバックアップなくなると、肝が浮いてくる
→抑肝散で押さえ込む
が、本治として腎を補うのも手段
オ血
●桂枝茯苓丸
ブクリョウ 利水 「安神（心）」～精神安定剤
どぎまぎする、動悸がする、ときにいい
ケイヒ
シャクヤク ～オ血の薬としては強くはない
トウニン、ボタンピ オ血に強い生薬（虚証には使いにくい）
生薬をみると、その処方の応用が見える
ポイントはみておくべき
首こりがあって後頭部にのぼってくるときにいい
月経困難症にもいい
生理前後の頭痛
シャクヤクは、時間差が必要なこともある
～腸内細菌によって食べてもらう部分をたべられないと…
聞かない症例は、たいていこの細菌の問題
→小建中湯などあめはいっているのいれると、だんだん効いてくる
～次のラウンドからきくこともあり
●２４ かみしょうようさん
緊張性の軽い頭痛
シャクヤクを多く含む
「加味」
◆他例 カミキヒトウ
気虚につかう
「サイコ サンシシ」 肝陽気が高ぶった状態に使う、陰液が虚している
【イライラ、緊張】
ニンジンが気を補う
シクンシトウがベース
→かみしょうさんは
当帰芍薬散への橋渡し
ポイントは、【肝】
～「緊張」性頭痛
●当帰芍薬散
おけつ、というより血虚
●柴胡桂枝湯
オウゴンがでてくる（黄色）
サンシシも黄色
～キョウキョウクマン があるときに…
肝の陽気が高ぶっているとき
ストレス
通常は虚す前に高ぶる ～イライラする 怒りっぽくなる 目に表れる
→目の奥がいたむ頭痛 → 柴胡剤がいい
緊張性頭痛
首こり、だけでなく、背筋に沿って縦にはる
そうなると柴胡剤を使いたくなる
（適応に頭痛はないけれど）
ケイヒがはいっている薬は頭痛に使いやすい
めまいの根本治療として使うといい
繰り返させないのが重要
…なかなかよくならないときは、オケツを払う薬も必要
難治例では考える
●１２ 柴胡加竜骨牡蛎湯
頭痛にはよく使う
心身症によく使う
「心悸亢進」 ～身体症状に表れた不安
サイコが緊張和らげる
ニンジン 気虚を補う、シャザイとして虚させすぎない
⇒タイソウ 精神安定作用あり
７２ カンバクタイソウ 子どもの夜鳴きによく使う、抑肝散と似た感じ
タイソウ、カンゾウ、ショウバク
ツムラだけ、大黄がはいっていない。ほかは全部入っている
～実証が強くなくても使える
●１１ 柴胡桂枝乾姜湯
もっと虚した場合に。
カンキョウ 陽気を補う。ブシほどは強力でないが、熱薬
竜骨なくなりボレイだけ …気逆は強くない
緊張して 口乾 くちがちょっと乾く 唾液が出ない
（「口渇」はがぶがぶ飲みたい はこれではない）
神経過敏な人 昔はすくなかったが、こんな人多い
最初は12番、だんだん11、気虚が進んでそのうち心療内科に行く
⇒この状態で抗欝薬つかうと、鞭打ってから元気に。陽気がめぐりすぎる。
⇒ＳＳＲＩを乱用すると、「飛び込む」
まず気を補わないと！
補剤でもシャザイでもあるのは、和剤
アメムチまざってるから切れ味悪い 長く使わないといけない
自律神経系は、2～4週はかかる
⇒間違いないと思ったら、4週間分ださないといけない
「ＶＡＳ」が評価に重要
頭重感を記録しておく
それを見せてもよくなったといわないひといる「よくなりたくない人」
…逃げ込みたい人 「そうですねえ、考えて見ます」
とちょっとかえたり、かえなかったり、も手
下手すると別の症状出てくるひとも
そういったときは、カミショウヨウサンが聞く
ころんころん変わるのは特徴
症状が「しょうよう」ころころ変わっちゃう
ころころ変わらない人は、
●67 ニョシンサン あんまり使わないけれど…
カミショウヨウサンがこびりついて、執拗。訴えを繰り返す。いつまでたってもよくならない。コピー＆ペーストに近い
…そのうちよくなるかもしれない。しつこいからよくなるわけがない
取り合ってもらえないようなひと
気剤
オウゴン、オウレン 「心」 不安、あせり ～虚証にはあまり使わない
～間質性肺炎、アレルギー性肝障害を起こすので要注意
センキュウ 気のめぐり
ニンジン ある程度補う
ケイヒ 頭痛肩こりめまいに効く
チョウジ インドネシアのタバコのにおい 気を晴れやかにする、が、嫌いな人もいる 利水剤（水はけをよくしないと、最後に気が晴れない）
◆水はもっとも動く。
→気に手を出しにくかったら、利水してから血をめぐらせ気を補うのも手
「のぼせて赤ら顔」
●２ 葛根湯カセンキュウシンイ
頭の気が晴れない、重いときには使う
◆めまい感
回転性でなければ頭痛と一緒くたでいい
◆頭痛、肩こり、めまい はだいたい一緒にでるが、どこを狙うかが大切
●リョウケイジュツカントウ
漢方、日本人は量少なくても効くみたい
しゃざいは多くないと効かないけれど、補剤は少なくても効く
量 日本人は150cm、30kg未満で計算している
でかいひとには効かないことある
高齢者で代謝が悪くなってくると、たとえば附子を使いすぎるとオーバーヒートありうる
ラクナ
桂枝茯苓丸でどうにも悪いとき、
●105通導散
微小循環の改善には非常にいい
血流が落ちてればいい、MRAで狭窄があってもいい
本人は便秘といわなくても、S状部に残便あったら、使ったほうがいい
ダイオウ、ボウショウ 下剤 量はたいしたことないけれど
→ 1回はこれで、残りは桂枝茯苓丸、も手
ボタンピ オケツにつかうがこれより強い
「コウカ」が入っている
駆オ血剤の強さ
・ボタンピ 活血
・紅花 破血 ～打ち身がなかなか治らないときにいい
…サフランは非常に高いので、コウカを使うもいい
が、コウカはなかなかいやなにおい
脳血管障害あり認知症にいきそうで、体力ありそうなら、これを
便秘があるため、オケツだけでなく便でも左下腹部に圧痛でる
ダイオウ は、気逆あるときに必ず出てくる。オケツも。
●とうかくじょうきとう ６１
はもっとシンプル
赤ら顔があるとき
トウニン
ボタンピ
ほかは大黄甘草湯 （ダイオウ、カンゾウ、ボウショウ）
ボウショウはいっている例 ●防風通聖散
オウゴンがはいっているので肝炎も間質性肺炎も起こす
緩やかに便をだしてやせさせる
→食べ物のアレルギーあるひとは、オウゴンは避けるべき
◆冷えの有無
程度を考えないといけない
●３１ ゴシュユトウ
にんじんとうバリエーション
・冷えはどこか？ ⇒「腹」
脾虚
にんじんとうのような体で頭痛あるならいい
とてもまずい… はじめにいっておかないとまず飲んでくれない
発作性頭痛でつかう
吐き気あると使えない
偏頭痛は予兆の段階で飲ませないと、飲めない
腹が冷えるとでる頭痛に
冷たいものはたべさせない ひえさせない
●トウキシギャクカゴシュユショウキョウトウ ３８
体表が冷えている
冷房病にはこっちがいい
●ゴシャクサン ６３
いろいろなものが固まって動かない状態
16種類の生薬 しかもどれもせこい量
切れ味が悪いのでとても有名
が、慢性期で、万策尽きたときに使う
「少しずつしかよくならない」と患者とともに納得していないと無理
予防薬
ちんぴ、はんげ ⇒ 六君子湯が有名だが、水滞があると効く
⇒ゲップや胸焼けでる
キジツ、コウボク …気鬱に使う
つまり、気・血・水のどれも滞っている。ちょっとずつよくする
更年期の女性で、リウマチでもないのになんだか関節がこわばる
夜になると痛くなる （オケツの特徴）
…睡眠障害まで出てくる
ときに効く
飯は、2杯が1杯に減った程度
症状たいしたことなくて、しかもよく動く
…漢方的にあまり喜びがない症例
困ったときの知識としては便利だが、切れ味よく
●半夏白朮天麻湯
切れ味よくない…
「なぜ効かない？」
生薬が多い（12種）
なんとなく迷っているときはいいけれど…
かすることはおおいが、満点は取れない
テンマ めまいふらつきに 肝の上行
カンキョウ
ニンジン
ショウキョウ …ニンジントウだ
タイソウはいっていれば シクンシトウ
つまり、脾虚につかう
で、水さばくがタクシャは1.5gと本気の量ではない
バクガ あめ
オウバク（黄肌） ～下痢止め フェノバリンの元となったもの
胃腸が弱くて下痢するときにいい
気虚でのめまい（陽虚、腎虚）は、華々しくはないけれど、脾虚は避けて通れない
後期高齢者では、腎虚あっても、脾虚あるから八味地黄丸とか使えない。補腎しにくい
ジジュン トウキシャクヤクセンキョウあっても使えない
バクモンドウトウも 脾にダメージある
「イモだから、胃もたれ」
舌 胖大 あれば、気をつける
西洋医学が省みなかった機能性障害
胃拡張・貯蔵・排出能低下があると、胃もたれ。
それをまず最初に補って、補腎を１or２回入れる
昔よりは、中年は虚しているが、
後期高齢者はそれほど虚していない
舌を見ればいい
「朝ごはん、1膳食べた」というひとは大丈夫
白っぽく、白苔のっていたら、まず補脾を。基本はニンジントウ
例： パーキンソン病 でやっぱりだめだった
気が虚すると、だんだん血虚に ⇒両虚
⇒じゅうぜんタイホトウ
自立神経障害が圧縮している
一番出ているのは、脾気虚。オケツは2番目
⇒ 脾臓を補うのがまずあるべき
問題なくなれば、腎を補う
5臓論で大事なことは…
高齢者
肝 イライラ、落ち着かない、焦燥感（怒りではない）
睡眠障害
緊張強ければ眠れなくなる
肝・心両方を補わないと…
昼間からテンションあがっていたら、マイスリーとか入れたって、6時間持たない
昼間あがっているテンションを下げるべき
⇒肝臓を補う
⇒抑肝散 などなど
シギャクサンはもっと切れ味いい
ところで、抑肝散 はシャクヤクがはいっていない
江戸時代は、シャクヤクとオウレンを加えていた。非常によく使う
刀よりもソロバンの時代によく使った
⇒抑肝散をほんとうに効かせたいときは、
芍薬甘草湯と抑肝散を２Ｐずつ。
ただ、芍薬甘草湯は、甘草が多すぎる（1に治療3g）
1日3g超えると危ない！
…抑肝散
絶妙なところは、
チョウトウコウ
（４７ チョウトウサン 虚証側の夜明け型のめまい。朝方だからクケツ。
大切なのは、バクモンドウ、ニンジン ⇒ジジュン
他例 ウンケイトウ １０６ これもバクモンドウ ニンジン
水が足りない頭痛めまいに使う！
冬、寒くて暖房で乾燥するときに！
うるおいなくなるといらいらしやすい
皮膚をかきむしりたくなる キーワード「唇が乾く」目・鼻でもOK）
●トウキシャクヤクサン
血虚と水滞につかう めまい
しもやけも、これ！
サイコとシャクヤクの組み合わせ
●ケイシカリュウコツボレイトウ
頭痛肩こりめまいに、いい
水が余っている
ジオウ
イモ ～たいてい消化悪い（トウキも）
食べてみると、すさまじく消化悪い
●質問
気虚が進むと、鬱は自殺する
中医学の先生は、
サイコはステロイド骨格あるから長期には使わないという
⇒同じ処方を続けることはない
状態がよくなったら年のレベルで使うことはない
サイコは肝
だんだんやっているうちに衰え、だんだん心にいっちゃう
おうれん、おうごん、（実）
サンシシ、オウバク （虚）にいっちゃう例が多い
まあ、怒り（肝 瞬間）より、不安（心 隠虚）が、長い目では移っていく
●090302 血液内科
●貧血
「単位容積中のHb濃度の正常範囲を超えた現象」
→組織低酸素
血液伝票1枚で貧血は鑑別できる（8割）
・MCVは？ （桁なんてどうでもいいから、計算！）
・造血は亢進？低下？ Ret
・ほかの血球は？ …造血幹細胞が壊れた？
→ これで、紹介すべきか自分で診るか、わかる
●MCVと発生機序で貧血は分類できる
栄養障害 造血障害 破壊・喪失
小球性 鉄欠乏 サラセミア（非常にまれ））
鉄がきゅうせい
無トランスフェリン
…
正球性 二次性貧血 急性失血
再生不良性
大球性（140以上） 悪性貧血など（抗胃壁抗体・胃全摘）
ビタミンB12（5年で尽きる）
葉酸欠乏（妊娠、アルコール多飲）
…妊娠中の葉酸欠乏はALLの危険因子
・フェリチンは炎症であがるので、鉄欠乏をマスクしうる
・鉄欠乏製貧血
「栄養障害の一表現型」
舌炎・さじ状爪
→ 自覚症状なし けど、全身倦怠感、集中力低下
中年以降は出血源の検索が最重要
輸血は原則不要
例外 活動性の出血・重症心不全・高齢者・Hb3以下
6以下のような重症は、たいてい癌
論文： 癌年齢の鉄欠乏あったとき、4人に1人は癌
フェロミア 4錠で十分
鉄の充足は３～４ヶ月
錠剤で吐き気が出るなら、シロップ（含有量少ない）でたいていへいき
Hb10が目標
2週間の静脈注射でたいていOK
あがってくるまでは5日くらいはタイムタグあり
Retが３～４日でどかんとあがってくる → 効いていると判断できる
B12 欠乏
抹消神経障害だけでなく、痴呆のような形で出うる
Hunter舌炎も
背景を探る必要あり
貧血度合いと比較し全身状態悪い
ピロリ感染もあるかも
ちなみに、ピロリ除菌適応は、
ITPと大球性貧血
「メチコバール内服」もだいたい効く！！
葉酸欠乏
酒が原因なら、禁酒してまともに食事をすると改善
妊婦の葉酸欠乏は胎児奇形の原因に！
●発熱性好中球減少症
抗がん剤 ＝ 毒
好中球減少 → たいてい 緑膿菌やアスペルギルス
液性免疫低下 肺炎球菌がやばい
細胞性免疫低下
感染症が特定できるのは約3割
熱が出たらとにかく抗生剤を、とやったら救命率上がった
数時間で勝負が決まる
殺菌的抗生剤を極量使用
（マクロライドとか及び出ない）
菌交代起こりやすい
好中球が回復すれば多くは軽快
→2週間をとにかくしのぐ！
治療はリスク別に
呼吸機能 肝機能を評価しろ
状態が悪いと熱もでないことあり
治療は、抗緑膿菌を「単独」で！
G-CSFはいまんとこよくわからない
当院の耐性
AMKは100%効く！ ただ、十分量を使うのが難しい
（保険量の倍！）
キノロンは8割
PIPC 9割 ～おそらく一番信頼できる
絶対に負けらないなら併用で
ペネムは耐性誘導が強い
緑膿菌のみがターゲットなら、TAZは必要ない
VCMはカテ感染あるなら…
G-SCF どう使うかは？
当院では
悪性リンパ腫は 好中球1000未満で
（1000以上あると、10000以上にドンとあがったりする）
72時間解熱なければ、深部真菌症を考える
●抗真菌剤
アスペルギルスは致命率100%
治療開始が遅れると、治癒は困難
確定診断できる状態は、たいてい手遅れ
喀痰培養ででたときは、たいてい死亡…
ムコール
アムホテリシンしか効かず、β-Dもでない
クリプトコッカス
めったに診ない…
薬
アムホテリシンB
副作用が多くて十分量使えない…
効くんだけれど
フルコナゾール
アスペルギルス・ムコールには効かない
副作用少ない
リポ化アムホテリシンB
1日3万円…
ボリコナゾール
実際には使いにくい
高齢者の転倒やせん妄の誘引
8割くらいが精神おかしくなる…
ただ、アスペルギルスは3ヶ月内服必要
内服1日4000円、点滴1日2万円強
吸収とてもよく外来で治療を
イトラコナゾール
アスペルギルスにも効果（一部耐性）
カプセルは吸収悪い
内溶液は微妙な味…
ミカファンギン
カンジダ・アスペルギルスにはとても効く
副作用少ない
注射しかできない
新規抗真菌剤 →アスペルギルスに勝てるようになった
値段は高いが…
例： アスペルギルス
肺動脈食い破って 天井まで喀血して即死
→ 大血管に隣接するなら外科的に
単剤無効時の併用療法
ファンガード、をどれか。
ほかを混ぜると打ち消しあう
ただ、1日5万円…
カンジダ血症は
MCFGで！
・実際は、熱が出たら
ガラクトマンナン併用で
●血小板減少症
・産生低下
原疾患治療＆輸血
・破壊・消費の亢進
輸血は無駄
・偽性血小板減少 クエン酸チラートによる試験管内凝固
血液像で確認できる
ヘパリン採血で
発熱、凝固能低下
粘膜の紫斑は危険信号 「入院、輸血」
内臓出血はとめられない！
慢性の血小板減少はいいが、
急性なら3万ではやばい！
●輸血
基準
Hb <7
Plt <1万 （DICは2万で 多めにしておく）
症状、状態、年齢で前後
栄養障害の貧血で全身状態もちそうならO2投与
●ABO型
例外的に、生前から抗体を持っている
Minor mismatch
患者血球に対する抗体が輸血に含まれている
臨床的にはOK!
合併症
最善は、輸血をしないこと
不適合輸血
血管内溶血 → 血管内皮を障害
多くは事務的なミス
免疫反応
アナヒラキシー、喘息用発作 …だいたい15分で
TRALI（輸血関連急性肺障害）
8割は3日で回復
他人の白血球が原因に
白血球除去フィルター使えばいいが赤字に
（利尿剤は無効）
感染
HIV
ウィンドウピリオドはすり抜けうる
検査代わりの輸血はやばい！！
GVHD
おきたら全員死ぬ 治療法なし
HLAが似ていると起こしやすい（異物だと認識できないから）
リンパ球を放射線照射で不活化できる
微妙にKあがってくるので、腎不全は照射後すぐに
緊急時の対応
輸血をやめる
針はぬかない
脱血 ３０～５０cc
ルートの血を押し込むと悪化
・凝固優位のDIC（ほとんどのDIC）
感染症によるDICは血管内凝固優位
FDP上昇は軽度
FBG低下が炎症でマスクされる
「正常範囲」は異常！！
DICスコアに頼ると手遅れに
血小板の致命的な低下に注意
微小循環障害が主 腎不全、意識障害
TATが一番いいが、外注に…
トランサミンは禁忌
抗凝固療法なしの血小板輸血は禁忌！！！
・線溶優位のDIC
白血病によるDIC
FDP、D-dimerはどかんとあがる
血小板、FBGは低下
適切に補充しないと、死ぬ
出血したとおもったら、半日持たない
塞栓兆候なければトランサミンOK
抗凝固療法補充しながら血小板２～３万を
ノンスロン 1500単位 重要
●多発性骨髄腫
60～70でどかんとふえてくる
1万人に２～３人
TTTはIgM、 ZTTはIgGを反映
異常あれば注意
自己免疫疾患による多クローン性Igは鑑別
高Ca血症を疑う腎機能障害
疑ったらすぐに血液内科へ！！！
腎不全起きたらておくれに！！！
…そうでなくても潜在性腎障害で、いろいろ薬使いにくくはなるが
●血液内科の発想法
・予測せよ そして備えよ
過去のパターンから未来を予測する
変化の方向と速度は？
やばい速度でへってないか、回復してきてるか
シナリオは3通り
よくなった場合
悪くなった場合
すごく悪くなった場合
・リスクの重さは掛け算
起こる可能性 X 起こった場合の重要性
・昨日と同じ明日は来ない
●薬剤性血小板減少
PIPC → 破壊性
精神科 → 産生障害？
ちなみに
高齢者増加率は75%異常
国立社会保障 人口問題研究所
日本の都道府県別将来推計人口
人間の生 という要求に限界はない
医療費を絞って死を受容するのも道
『補してシャす』
鍼灸のself medicationは、楽！
●防風通聖散
脂肪代謝を促進、下剤、食欲低下
「ダイエッターズハイ に入りやすい」
●防巳黄耆湯
余分な水を排泄促進、基礎代謝上げる
・保健指導
半年は食事・運動・ストレスのみで医療行為をしてはいけない。その後、スタチンなどいれてよい
●便秘
必ず 実
…（間でれず）
２） 柴胡カリュウコツボレイトウ
肝気うっ滞
柴胡 疎肝理気
人参 益気健脾臓
ハンゲ 理気止嘔
オウゴン 清熱
（ここまでは小柴胡湯）
ケイシ 暖めて他のクスリを助ける
ブクリョウ 引薬下行
大黄 （ツムラには入っていない）
タイソウ、生姜 …調整に入っている
３）虚証
１．気虚
気は推動作用 → 機能障害
特徴： でるはでるけれどすっきり出ない。残便感
便柱が細い
軟便（吸収が悪いから） なのにあんまりでない
舌 淡、ハン大、苔薄、歯痕
痩せてるか、脂肪太り
・脾気虚
脾の作用： 水穀の運化
→ 衰えれば消化吸収悪くなり、下痢
大腸の作用： ソウハク（糟粕）の作用
→ 衰えれば便秘に
胃（受納、腐熟）の影響を受けている
脾：
腎（二便を司る）
肺（表裏）
⇒ 六君子湯
＋ 大黄甘草湯 （六君子湯のみではたりない）
●注意
大黄は耐性ができやすい 長く使わないようにする
大黄は標治剤で、根治薬ではない
体質・証を治すことが大切
２．陽虚
気の温ク作用が衰えたもの
腎（体の総元締め）虚を伴う
⇒ 八味地黄丸
（大黄甘草湯をはじめ加えてもいい）
腹痛を伴えば
⇒桂枝加芍薬湯
３．血虚、陰虚
物質的な不足が血虚
便が硬い、乾燥する
口渇あり、舌裂紋、苔少
爪が割れやすい
⇒麻子仁丸
麻子仁： 油分を含んでいて、腸を潤す（潤燥）
杏仁： 気を下に開く
（cf 麻黄湯：麻黄（気を上に開く）・桂枝・杏仁（気を下に開く）・甘草）
芍薬： 補血
キ実・厚朴： 理気 …ただ、乾燥させる作用もある…
大黄
…ただ、乾燥させすぎてしまうこともある。大黄も長く使いたくない
本治のためには
⇒四物湯 ＋ 理気剤（半夏厚朴湯など）
地黄： 補血（腎に入る）
白芍： 補血（肝に入る） 例：芍薬甘草湯（肝血が不足すると痙攣する）
当帰： 活血＋補血
川キュウ： 活血 ＋ 理気
半夏： 理気
厚朴： 理気
蘇葉： 理気
茯苓： 引薬下行
生姜：
～ 吐き気止めで、腸まで引く力はない
→ 半夏をキ実に変更するのも手
●久病必オ
活血に主眼をおいた便秘薬
トウカクジョウキトウ 強烈だから
『乙字湯』
柴胡 ： 升提作用（補中益気湯の要！ 落ち込んだ気を持ち上げる）
升麻 ： 升提作用
黄ゴン： 清熱 （熱の痛みをとる）
大黄 ： 清熱 シャ下
当帰 ： 補血 活血 （痔は留まり）
甘草 ： 潤燥
⇒痔核を伴う便秘
（下に脱出する気を持ち上げる）
人参・黄耆を入れると、さらに持ち上がる
症例：
１）77歳男性、COPD。肺炎後、便秘悪化
⇒ カマ＋ 三黄シャ心湯
２）39歳女性、父親は怒鳴り、母親は過干渉。3人姉妹で妹たちは結婚して他県にいる。男性との交際も親の反対でだめになる。ニキビと便秘に悩んでいる
⇒ サイコカリュウコツボレイトウ
３）37歳女性、乳癌術後、放射線治療後。倦怠感、四肢の冷えが主訴。ジュウゼンタイホトウ、補中益気湯、人参養栄湯、など人参だされると具合が悪くなる。顔色悪い、疲れやすい割りにぺらぺらしゃべる。痩せ型、舌暗赤、舌下静脈怒張
気血両虚、オ血、冷えあり
人参を入れないようにすると…
⇒ キュウキチョウケツヒン
もともと気にしていなかった便秘が治った。また、大黄は清熱作用が強いので冷やしすぎちゃう
４）69歳女性、高血圧、高脂血症、腰痛。下半身の冷えと頻尿あり。色白、肥満、舌淡、ハン大、舌苔薄白
⇒ 八味地黄丸
冷えよくなった。頻尿かわらない、それ以上に便通がよくなった！
Dr浅岡俊之の漢方 東洋医学の成り立ち・診察方法
「漢方」のことばの由来
… オランダからきた「蘭方」とそれまでの中国から来た医学を「漢方」と区別した
漢方の工夫
身の回りの天然物を少しずつ体で確かめた
生薬 …修治による工夫
ブレンドによる工夫 …全て経験則
生薬の分類
上 生命を育む ～生まれてからずっと口にしても副作用はない物 例： 人参
中 時に副作用あり
下 作用は強いが副作用あり
ブレンドの妙
・（麻黄湯）マオウ ＋ ケイシ → 発汗
・（マキョウカンセキトウ）マオウ ＋ 石膏 → 止汗
・マオウ ＋ ケイシ ＋ 石膏 → 大量に発汗
●ケイシトウ （風邪引いて頭が痛いとき 表寒証）
と 桂枝加芍薬湯 （おなかが痛いとき 裏寒証）
なのに、入っている生薬はまったく同じ
●攻守
攻め … 大柴胡湯 など
攻めと守り … 小柴胡湯 など
守り … 補中益気湯 など
●診察
望 …体格、舌、皮膚、態度
聞 …咳漱、喘鳴、声
問 …経過、症状、便通、食欲
切 …腹診、脈診
●舌
・裏熱 苔が厚い
→ 柴胡剤
・地図状舌
男性で、元気がないひとに多い
脾臓の低下、気虚 →六君子湯
はげているところが1ヶ月くらいでほどけてくる
・裂紋
「攻めてはだめ！」 補う薬を…
急激にがたがきたひとはよくなる
補中益気湯とかつかうと埋まってくる
・燥、紅 「とても乾いている！」
脱水を潤す
白虎人参湯 はこれを急速に治してくれる
・風邪をひいても、白から紅までたくさんの舌がある
● 腹
腹直筋の緊張 →芍薬
胸脇苦満 → 柴胡
… 両方あったら → 四逆散
http://www.asaoka.org/
Dr浅岡俊之の漢方 東洋医学の考え方
●漢方が何故難しいのか？
ほとんどの医師は基礎がないから
東洋医学の論理（ソフト）が必要
●東洋医学の特徴
・必要なポイント
漢方の視点
ハード（コンピューター、薬）が違えばソフト（OS、論理）が違う
・西洋医学
パーツに分析 →診断「病名」
パーツの治療を積み重ねる
・東洋医学
全体を診る →診断「証」 …状態 例「悪寒→咳→下痢 → etc」
その状態をbest（中庸）に持っていこうと治療する
例：肝炎
西洋医学： HAV、HBV、HCV、etc
…一昔前、肝炎全てに小柴胡湯をしたり、西洋医学ではやってしまう
responder と nonresponder がいる。
そして3万件に1件の間質性肺炎があったからと、
「小柴胡湯は間質性肺炎の原因となる」としてしまったりする
●東洋医学・漢方薬は、 「てこ」ではなく「ベクトル」
必要なのは診断名 ではなく 病態・状態・病期を見抜く
東洋医学は個体差を考える
西洋医学は画一的な投与方法で確率論で勝負
東洋医学は 全てを見抜いて単剤で勝負
（病期・病態、病期の進行・軽快にあわせて変える）
西洋医学は 症状を分析して症状を抑える薬を
●関節痛
熱 → エッピカジュツトウ
寒 → ケイシカジュツブトウ
●下痢
熱 → サイレイトウ
寒 → 真武湯
●陽
老人性ソウヨウ症
湿り気が足りなくなって痒くなる → 陰虚
小柴胡湯
裏熱 虚証 に効果ある
●同病異治
・16歳女性 小児期よりアトピー性皮膚炎、華奢で皮膚は乾燥し、四肢に冷えあり。ストレスで下痢をしやすい
「寒虚燥症、脾虚」
→ 「オウギケンチュウトウ」
・32歳男性 熱感と赤みの強いアトピー性皮膚炎。浸出液も多い。がっちり体型で冷たいものをよく飲む
「熱実湿症」
→ 「オウレンゲドクトウ」
●異病同治
・23歳女性、色白で華奢な体格。月経不順と月経痛が主訴。下腹部に圧痛。時にむくみと冷え
「寒虚湿証 オ血」
・56歳女性 若い頃から冷え性と肩こりに悩んでいる。舌は厚く歯痕あり、時にめまい。体力はあまりない
「寒虚湿証 オ血」
→ 当帰芍薬散
●気血水
【気】
・気の上衝、気逆
イライラ、怒りっぽい、冷えのぼせ
動悸発作、臍の動悸、発作性の嘔吐（嘔気なし）
→ 上に上った気を下げてやる
・気鬱
～憂鬱になると心窩部が重くなったりする
喉の閉塞感（実は、ひどいストレスに晒されるとよくなる）、鬱傾向、情緒不安
心窩ヒコウ、胸腹部膨満感
・気虚
～大病の後に気力が消えてしまう
脱力、気力でない、食欲でない、下痢、弱脈、風邪ひきやすい
声に力出ない、日中の眠気、
【血】
・お血
～血のめぐりが悪い
生殖器で巡らなくて下腹部が痛くなったり
頭で巡らなくなって頭痛くなったり
目の下に隈があったり、
唇の周りが紫色だったり
紅斑・紫斑できやすかったり
痔、生理痛、冷え、下腹部が痛い、
頭痛、のぼせ、
・血虚
～血による栄養補給不足
「隅々まで栄養がいきわたっていない状態」
集中力低下、脱毛、眼精疲労、皮膚の乾燥、つやがない
爪のヒハク化、指先のあかぎれ、生理異常
典型： 長年人工透析を受けている患者さん
独特のくすんだ皮膚の色
『貧血 ≒ 血虚』
【水】
・水毒
～水の偏在
上下、表裏、全身 など
例： 「二日酔いの朝」
…顔や手がぱんぱんにむくんでいるが、喉が渇く
「サードスペースに水がたまっているが血管内脱水」
→あまっているところから少ないところに導いてやればいい
→ ゴレイサン
滲出性中耳炎、めまい、歯痕舌、腹部振水音、下痢の傾向、排尿異常、むくみ、関節水腫
心臓と頚動脈の疾患
・心臓の聴診をするときにどこをみている？
頚動脈波形
右心系の以上で、よくわかる！
例えば、S2の弱いはずなのに、高くなったり
肺高血圧とか、逆流とか
三尖弁閉鎖不全。 Vの法が大きくなる！
・Abdojuglar test
心不全、三尖弁逆流のある患者で
Vの増高みられる
肝下部の圧迫で、頚静脈波形の上端が上昇
圧迫解除で「4cm以上下降」する
LR 8.0 …左房圧上昇に対して
CVPに関しては、外頚静脈でも十分
胸骨角
どの角度でも、右房から5cm
→そこから何センチあるか？ でCVP分かる →正常はほぼ鎖骨
心不全、肺炎の差は、首を見ればよく分かる
ストレッチャーで斜めで、外頚静脈が見えるか否か、でOK！
◆ただ、あくまでも右心系の情報
左心不全では、はらないこともある
→喘息か心不全の鑑別には、基本役に立つけれど
心不全なら、吸気時にも静脈ひっこまない
・カテーテルCVP と、 外頚静脈CVP はよく相関
経験が少ない医師ほど、特異度高い
見えたら意味がある
外頚静脈
臥位でもまったく見えなかったら、虚脱！！ 異常！
・67歳上大静脈症候群 …肺癌
→怒張は強いけれど、拍動見えない
・82歳男性 呼吸困難
外頚静脈怒張している
心不全なら冷や汗あるがない…
→緊張性気胸だった！
・フラッターも、頚静脈で細かい振動が裏に見える！
・心尖拍動
鎖骨中線よりも内側にあるのが普通
振戦拍動も大きくなる 28mmが基準 二つの肋間で触れたら異常
EF<50% とLR 5～6
振戦拍動がゆっくり盛り上がるのは、心機能が悪い
普通はタッピング、なのがへん
大動脈弁逆流とかさなっていたら LR 4.1
雑音無ければ心筋症の所見
・Double impulus
押さえつけてものこるのは、S4ではない →分裂
…右脚ブロック
左脚ブロックは、左心系のおとが遅れる
吸気時（幅広い）と呼気時（幅狭い）
・補助呼吸筋の使用、慢性呼吸不全の証明
…心不全だったら、無い
通常の呼吸不全では胸鎖乳突筋使わない
・BNP のたかさはLR 10
術前S3 は、術後の合併症はLR 14.6とかある
・胸が痛い
77歳 4日前から胸が痛い
帯状疱疹、皮疹よりも痛みが先行することがある
・乳房の下に索状のものが触れる 59歳女性
38歳男性 腕を挙げると線が出る、索状の線がふれることがある
Mondor病
皮下の静脈炎 原因は不明
エコーで見つかることある
Dr須藤のビジュアル診断学 メモ1
SpPin'nitive findings
●診察は手からはじめる
「手を見ただけで20の病気が診断できる」
主訴：「内科的病気が心配」
→爪の変形
spoon nail : 鉄欠乏性貧血
「力が加わる指だけにおこる」 拇指・示指・中指
けれど、かなり高度でも 感度26%
86歳女性
→ Terry's nail
肝硬変に伴う爪の所見として見つかった
爪の付け根のピンクが大きくなる
慢性腎不全、うっ血性心不全、2型糖尿病 肝硬変 に見られる
腎不全で half & half nail
Beau's Line
全身疾患（重症感染症、MI）、抗癌剤
で横の線が走る
56歳女性
肺化膿症後遺症
ばち指 Clubbing
ヒポクラテスがいっている
Schamroth sigh 指をあわせると隙間がつぶれる
27歳女性 発熱＆血尿
2ヶ月前から38度台の熱。
抗生剤を飲むと下がるけれどすぐ上がる
そのうち貧血…、炎症反応陽性、赤血球円柱（糸球体腎炎がある）
ゆびの赤い斑点が、「不思議なんですよ。これ動くんです」
petechiae, Roth斑、Osler nodes（治療経過中にでてくることある）
Janeway病変
■心内膜炎？
56歳男性 「手がしびれる」 指先出血班
Splinter hemorrhage 爪下線状出血班（ライトを裏から当てると出血が爪に見える）
…そのうち腹痛がでてきた
「一応念のために生検をしておきました」皮膚科
→結節性多発動脈炎PN！
…しびれるのは、血管炎の末梢神経炎だった
・64歳男性 「下痢」
BP 98/46 P138, 皮膚がじとっと湿っている
手が白っぽい
→真っ先にタール便
手掌皮溝蒼白 Palmar crease paller
貧血に特異度高い！
非常に強い貧血
感度8%、特異度 98%、LR 7.9
・71男性 Palmer crease pallor
男性、閉経後女性の貧血は、消化管悪性腫瘍の可能性高い
鉄欠乏でも高い
両方あったらLR 20くらい！
・結膜環蒼白 一番辺縁
Conjuctive rimpallor
感度１０、特異度99%、LR 16.7
・31歳女性 「手が黄色い」中国人留学生
Yellow palms
... carotenemia …他の部位に黄疸ない
甲状腺機能低下症、肝臓疾患、糖尿病
などでもおこる
強度の貧血でも皮膚は黄色く見える Hb 4.6とか…
Q.黄疸を見るのにもっとも適した場所は？
鼓膜まで黄色いと、Bil 6
「屋外の駐車場」 どんな明かりの下でみるか、が最も重要
・25歳男性 発熱
4日前から熱と咳、黄色い
Hb 6.3、WBC 19200、Plt 58.6
…お母さんも貧血 遺伝性だった
・「指が白い」 31歳男性 大工
レイノー
氷水につけて再現した
SLE、MCTD、強皮症
クリオグロブリン血症、多血症、ガンマグロブリン血症
動脈圧迫、carpal tannel syndrome
血管炎
甲状腺機能低下症など
20%は原疾患なし →Raynaud's disease
大工も、今は振動病なんてない、とのこと
・祈りの手 70歳男性 「手が伸びない」
「デュピュイトラン拘縮」
特に薬指→小指→中指
手掌筋膜の線維性肥厚、索状に触れる
両側に出現
痛みは無い、いつ発症したかはわからないことが多い
基礎疾患： DM、アルコール依存、肝障害、てんかんおよびバルビタール剤
・関節痛と膨張
PIP、MCP関節痛、手背がむくんでいる、2ヶ月前から
RS3PE
RA
PMR …近位部が痛くなるが、末梢がはれてもいい
RS3PE・PMRどちらも少量ステロイドが劇的に効く
・「ふるえる手」 79歳男性 なんとなく体が動かない
膵頭部癌の手術歴あり、糖尿病の治療中
自力で起き上がるのが困難
羽ばたき振戦 Asterixis（姿勢を止めていられない・固定性保持困難
…間欠的で、規則的ではない！）
→手だけではなく、足でもおこる。とめられない
vs Tremor（振戦、規則的に振るえる）
原因：肝硬変、呼吸不全（CO2がたまった）
腎不全とか消化器疾患でも代謝性（K・Mg欠乏での筋力低下とか）でも起こる
→ このひとは、defuse typeの肝臓癌だった
・86歳女性「なんとなく意識がおかしい」
心不全で入院していた EF 32%、CTR 73%
前日より話のつじつまが合わない
…「手を止められない」
→血液ガスとってみたら、pCO2 73.9
急性のCO2貯留 基礎値から…
10あがると、Hot hand、SBP↑、発汗
15 羽ばたき振戦、傾眠
30 昏睡、縮瞳
>40 乳頭浮腫、激しい頭痛
筋力低下でも、 Asterixis （58歳男性）
・Earlobe crease
冠動脈疾患あると、出る
LR +2.3 両耳に皺があると、関連が少しありそう
（原因はよく分からない）
・Arcus sanalis 老人環
虚血性心疾患であると言われている
高齢者にはたくさんいるが
若い人なら気になる！
・Campbell de Morgan spot
さくらんぼ浮腫
（おまけ） 手で見るリウマチ
耐性菌UpDate
耐性菌 初めて問題になったのは？？
→ ペニシリナーゼ産生黄色ブドウ球菌
→ ペニシリンを創部感染に使用できなくなった！！
→ だから今、第一世代セフェム を使う…
●βラクタム系
MSSA
ペニシリンは効かない
ペニシリナーゼを基本的にもっているから
…βラクタマーゼ阻害薬を使うことで効くようになる
MRSA
ABPC/SBT 効かない
PBPの変異があるから
PRSP
SBT 効かない
MIC>8 はまだ日本には少ないが…
新しい定義のPRSPには高容量でもダメ
6種類のPBPsがある
BLNAR β-lactamase-non-puroducing Ampicillin resistant
H. influenze
急性喉頭蓋炎 で成人も死ぬ
…市中肺炎にABPC/SBTである意義はあるのか？
H.influenze
BLNARいなければいいけれど…
…第三世代にすれば、PBPにつく場所がまた違うからOK
腸球菌 enterococcus
VCM しか使えなくなることもある
faeciumは生まれつきにβラクタムにある程度の耐性もっている
セフェムは効かない
vitroでは３～４世代はきくけれど、vivoでは一切効かない
enterococcusに一切効かない禁忌は？
オキサシリンなどペニシリナーゼ耐性の薬剤は一切効かない！
・βラクタマーゼ 陰性桿菌の耐性の基本
●アミノグリコシド
取り込み低下（緑膿菌）
…GMが基本
耐性あればTOBも
最後にAMK に耐性に （時々逆転するが、あくまで例外）
…全部RでGMのみSなアシネトバクター はまあしょうがないけれど
あくまで非常事態。原則信用しない
修飾酵素(そのほかさまざまな細菌)
●キノロン
DNAgyrase変異 S.aureus とGNR
effuluxポンプ S.aureus の一部
修飾酵素 （E.coliの一部）
◎ 野良猫
市中緑膿菌感染は緑膿菌用抗菌薬、全部Sに
●マクロライド、クリンダマイシン、ストレプトグラミン
リボゾームの変異
●マクロライドのみ耐性
Efflux
→ CLDMはグラム陽性（黄色ブドウ球菌含む）によく効く
保険適用 のMax 2400 世界容量！！
どうしても治したいとき便利
MRSA
CLDM S で、CLDMで治しきれることある
MRSE
一部はCLDMでたたける
GES 連鎖球菌
CLDMで治療できるときとできないときがある
場合によっては切り札！
●テトラサイクリン
ドキシサイクリン
ミノサイクリン
…STI 梅毒、PID（クラミジア）
MRSA でS と出るときあり
基本的には信用しないけれど…
6週間IEで叩けないとき、邪道に、これ使うときも
チゲサイクリン
MRSA～緑膿菌まできく
●ST トリメトプリム
腸球菌には生まれつき効かない
●リファンピシン
●サルフォナミド
●クロラムフェニコール
小児科ではケースによってよく使う
肺炎球菌とかに広く効く。髄膜移行性いい
ブドウ球菌には使えないけれど
●グリコペプタイド
●リネゾリド
けっこうすぐに耐性でてくるらしい
■一部のGNRは 生まれつきAmpC過剰産生
class A ペニシリナーゼ
進化したらESBL… 原則ペネム！！
これのクラスのみ、βラクタマーゼ阻害薬効く
C セファロスポリナーゼ
進化すると広範囲に効かなくなる
B メタロβラクタマーゼ ≒カルバペネマーゼ
…緑膿菌 周りの菌から耐性機構を受け取る
一部は生まれつきペネム耐性
ステノトロフォマス マルトフィリア
…基本はSTでなおす 他、キノロン
亀田はもともとCPFX耐性だったり
MINO はevidence少ないが OK
バーくふぉーてらうすくらしあ…なんとか
D オキサシリナーゼ
■ MRSA
小児科でハベカシン使うのは…
ホスミシンも…
etcは明治製菓が小児科をターゲットに
小児科はアミノグリコシド 使い慣れているから …ターゲットに
アミノグリコシドはそもそもGPCには無力だから
日本でしか使われない
緑膿菌に…
セフォペラゾン
髄液にいかない、vitroで信用できない から、捨てた
それをファイザーが拾った
しかも、海外よりこれが少ない
SBT アメリカですら、Max 2gにしろと言われる
セフタジシムに勝ち目ない
・市中MRSA
妙にβラクタム以外にはSが多い
CLDMも使用できることもある
…耐性を獲得した末、ではないから
…逆にMSSAはCLDM使えなかったり
Dテスト陰性だったらCLDMも使用可能
…マクロライドのみに耐性か、どっちにも耐性か見分ける
Dな形になるのは、陽性
Oな形になるのは、陰性
・βラクタム耐性がでてきている日本では
ペネムも信用できないことある
だから、VCM ＋ ペネム とエンピリックに使う
・クレブシエラ
ABPC βラクタマーゼ、いずれでてくる
腸球菌
どんなときにターゲットにすべき？？？
無菌のところからでてきたら、ターゲット
血液・髄液
尿からでてる のは 当たり前
バルーン入っている高齢者で、臨床症状でていたら気にする
3年間の急性胆管炎
血液培養は3割陽性
fecium 血液からでたのは2例
よくなっていても怖いからVCMいれたり
・ハベカシン
MRSA叩こうとしたのは世界で明治製菓だけ
だから、evidenceない
MSSAに
GM
cell wall をCEZで抑えているときにはいるから、シナジー
3日くらいつかう
だからそもそもアミノグリコシドは使わない
ハベカシンはVCMより腎にダメージ大きい
・MRSA
腸炎おこさない、としているが
MRSE・MRSA がでたら小児では壊死性腸炎怖いから AMKつかう
…のは ？
でも、 全身の培養から出てきてたら、菌血症になっている可能性高い
「クレブシエラ腸炎」
アンピシリンつかったら、出血性腸炎で、便培養からがんがんでてくると。
でも、あるんじゃないかと言われてきている。動物実験で証明されてきている
「MRSA腸炎」
動物実験、限定条件下ではおこる
小腸に偽膜ができる 剖検で見つかっている
基本はCD腸炎だけれども。
嫌気性菌
臓器で菌決まる →抗菌薬決まる
胃より下なら Bacteroides 。これを含むか含まないか
横隔膜より上か下か
上なら、 ペプトストレプトコッカス、フソバクテリウム
下なら、 バクテロイデス
「嫌気性菌にCLDM」？？
ポイント
●混合感染
●培養で出ないことあり
酸素が混じることも
技術的にも難しい
→臨床診断。感染臓器はどこ？？？
培養陰性でも、可能性のある病原体を叩く
感受性検査も難しい… できないことあり
グラム染色がひとつの手がかり
培養ででなくてもでることも
検体ごとの感受性よりも、診断から予測される病原体の感受性傾向が大切
De-escalationを無理にすすめられない
◆ではどの抗生剤つかうの？？
・ルーチンの血液培養は必要？？？
岩田先生が書いていた
逆に、抗菌薬から嫌気性菌を考えてみる
・PCG
口腔内嫌気性菌にはよく効く
ペニシリナーゼ産生菌にはだめ
…バクテロイデスとか
・セファロスポリン
セファマイシンにくらべると弱い
口腔内には効くかもしれないけれど… →ペニシリンと比べると、いみない
・セファマイシン
セフメタゾール、セフォペラゾンなど、
大腸癌の予防投与に好まれる
バクテロイデスは、 5～10%耐性を持っている
・CLDM
オールマイティではない
バクテロイデスは10～20%耐性
クロストリジウムには効かない
骨移行性はいい
膿瘍移行性がいいかもしれない（古川先生の経験から）
・なんでも効くやつ
ペネム・βラクタマーゼ阻害薬との合剤
…ただ、メタロβラクタマーゼ産生、だと、どっちも効かない…
メトロニダゾール …点滴がほしい
クロラムフェニコール …副作用強いから使いにくい
…ほとんど感受性があるのでどれも使える！！！！
ポイント
セファマイシン・クリンダマイシンは感受性が微妙（10%は効かない）
他のポイント
●脳膿瘍
口腔、鼻腔から直接いく
腸内細菌が血行性に飛ぶ
●肺膿瘍、肺化膿症
口腔内常在菌が落ち込む
腸内細菌の誤嚥も多い
抗菌薬が効かない嫌気性菌感染症はどうするか
・変更？ 併用？ （eg チエナム・CLDM
まちがえている）
・高圧酸素？？
有効ではない
→ドレナージ！ 薬では治らないと伝える
★ポイント
・感染臓器！！！！
・培養生えない！！！！
・CLDM 万能ではない
・ドレナージ
（おまけ）
セファマイシン
基本は使わない
尿路感染
JAMA 2002;287:2701-2710
現病歴が重要
検査後確率を上げる検査はない
ワークアップはするけどね
グラム染色しなさい
S. saprophyticus
性活動の活発な若い女性のUTI 起因菌になるブ菌
効果判定にグラム染色しよう
効果判定に3日待てないなら
菌血症あるなら、14日間の静脈注射
なければ、
キノロン7日 ＞ ST 14日
繰り返していたら、結石がジャマしていたら、21日間の治療
Moxifloxacine
尿に移行しない
CAUTI 1日3%
膀胱炎治療は3日間
紫色の尿… Purple urine bag
腸内細菌
アルカリ尿で多い
急激なUro sepsis
GNR は足が速い
・腹腔内感染症
CTがスタンダード、？
アッペだってスコアリング
…CTは日本では普及しているから…
エコーは安全でよい
教育的にも診断でも重要
でも、エコーで痛がっているひとに触るのは…
痛がらずに手術に持っていくので
CTはあとから確認できるし
cf 腸管を縫合するときにイソジン使うのも否定されている
腹水培養、結果でその後が変わらないので今やらない
…高齢、術後粘るひとは、とるようにしている
・軟部感染症
CTをとるのは？ ガス産生とか
コンパートメントとか 刺して圧を確認するのは？
CLDMだけでなく、ひらいて空気に晒すのも大切
・膠原病をメインにやっていると、β-DとかCMVアンチゲネミアとか測ってしまう。でも、陽性とでたときにいきなりジフルカン？ どんなときに真菌たたく？ CMV治療する？
→発想が違う
β-Dは診断ツール、というより 磁石
どっちにいくのか、方向決定に使える
大切なのは診断
例えばポピュレーションによって、予想が違う
検査前確率 上がる
疑えば、測らないでいっちゃうこともあるけれど。
「診断ツールではない」
β-D ルーチン
効果があるかどうかは今後証明すべきだけれど。
でも、わけ分からない発熱があるから、とβ-Dを測るとわけ分からなくなる
・薬剤熱
週刊医学界新聞をみるべし
ラシックス・フルイトラン
サルファアレルギーででることが
ベンゾジアゼピンで 熱出ることも
VCM
熱の出方も激しくて、BPも下がって… （使用開始一ヵ月後）
スティーブンはなかったが、無菌性膿瘍もでてきた
ライン感染 →CPFX
いきなりバイタル悪くなる
keyは「薬疹」
40度のいきなり発熱でも血行ある
・血液培養 救急外来は？
鼠径は避ける コンタミの率が高いから
消毒 ヨードとアルコール
アルコールでもコンタミ率増えなかった、というところもあるけれど…
すごく丁寧にスタッフ教育している
イソジンは、しっかり意識されるから
漢方医学の診断について （2008.2.4 御茶ノ水東洋医学フォーラム）
Dr.三谷和男
・分かりにくいこと
中医学
日本漢方
-古法
-後世方
…少し前まで、それらがセクトで仲が悪かった
「何をもって本当のことをつかもうか？」
…一子相伝、師匠のことは金科玉条としなければならない、のが漢方
→他の流派を批判していた
西洋医がはいってから、ほんとうのこと、を掴むようになった
例： 人参
…エネルギーを蓄える （滋養）
のんでもらうと⇒ 元気になった・やる気がでてきた
…循環血漿量↑
沈んでいた脈が浮いてくる はず！
→気をつけるべきは、血圧をあげること
漢方医は自覚症状に重きをおいていたが、所見に徹底的に勝負すべき！
西洋医学的に書き換える必要がある！
体の中で何がおきているか掴め！
「死法」で終らせないために…
例２： オウギ
… エネルギーを巡らす
営（エイ） …脈管の気 …血液そのもの
衛（エ） …脈外の気 … ？？
＜不和！＞
気？？
〇温 or ×冷
〇巡 or ×止
→ここにいれれば使用期限切れた血液、だいじょうぶ
●脈の取り方
脈状 …脈のΣ …全体像
沈んでいる？ 力は？ 押しても触れる？ などなど
脈証 …
三部九候診
上ショウ・中・下
それを脈で診るのが、歴史的
肺経の気口で診る
脈で診るのは …totalとしての巡り ＆ どこに問題？
寸口・関上・尺中
吹き溜まり外来にならないために…
必ず、紹介元に返す
ともあれ「比較しろ」
「どこに問題がある？」
●咳
通り道の問題・つかえ感なら 上・中証どちらも問題
…ハンゲコウボクトウ 半夏厚朴湯
肺・中証の熱に問題あるなら …清肺湯
陰エキからのカラ咳・下証の問題あるなら …麦門冬湯
西洋医学的症候医学では、難しい
●傷寒論 …紀元6年ごろにまとめられた本
・法 …法則
・方 …処方 100程度しかない
法が大切！！ 方をそのまま使うのは、バカ
●寒邪
→皮 が梗塞（外に邪を出せなくなる） →邪がたまる →麻黄湯
かつ
営が衛に犯されたところを整理
・表皮
・真皮 どれくらいどうなの？
例： 浮腫
pitting edema 皮膚はてかてかしていないもの
表皮と真皮、なんで行き来がないの？
●五レイ散
「嘔気のない嘔吐に役に立つ」
噴水用嘔吐
さしてぐったりしていないのに
下痢をしてコウカツ強くて水を飲んでもはく人に、いい
歴史的
なんでかわかった！
視床下部・下垂体後葉・バソプレッシン →口渇
で、なんではく？
1999
バソプレシンレセプターをゴレイサンが抑える
漢方でいちばんこわいのは…
ええかげんに流してしまう癖をつけると時間があってもみれなくなる
「ちゃんと語れ！」
やりかたみてたって、やり方身につかない
望診（漢方） vs 視診（西洋）
…遠くから望む
細に分析するのではなく、「気配を感じてから診察」
例： HBVキャリア
＜紅＞舌・舌苔・ジ苔（乳頭かくっついている）
茸状乳頭のうったいが多い
→イキ盛ん
治ろうとする力が強い
サイコザイ （ショウサイコトウ）でかなりなおる94%
紅舌・茸状乳頭ないと、ショウサイコトウは使いにくい
…数字がよくなったからいいわけではない！
例： AST・ALT 200前後の舌
皮膚の弾力性
おなかの所見
→水を除いたら（ゴレイサン）、 中央に亀裂ができてきた
→「なるほど、水の所見なんだな」
インチンゴレイサン
例： HCV
＜紅舌なんてみたことない！＞ 戦いはそこそこあるはずなのに
茸状乳頭のうったいなんてみたことない
HCVにショウサイコトウはほとんど処方する機会はない
…そうしていたら間質性肺炎の例
水っぽいならブクリョウとか補剤的にいきたい
で、HCV …「すごい調子いいです」「安定しています」
そうしてみたら…
苔が分厚くなる （交感神経過興奮でも苔は厚くなる）
「中で何かが起こっている！！！」
こうなってしまったら漢方医学では手は出せないので西洋医学で判断すべき
例： 感冒性腸炎の80歳女性
黄苔がある時期から、
ポンと瘡蓋が剥がれる時期がある
そのあと、糸状乳頭が新しく出てくる
例： RA
地図状舌
表層性舌炎
副交感神経が抑制・交感神経が亢進
…なかなか治療効かない！ 一筋縄じゃいかねぇ
例： なかなかタバコをやめない…
すぱっと黄色苔ぬけるけれど…
例： 身体表現性障害
紫色、舌先に赤い
悲しみのありどころは？
長年医者だった主人が50前半で倒れ
上の息子が循環器・下が耳鼻科
息子の嫁の話「とてもできた嫁」
…すぐれた息子を持っているひとは嫁を褒めない？
→往診してみた 隣の県まで
→息子夫婦とは絶縁状態！
…怒り・悲しみのエネルギー
例： 円形脱毛症
なよっとした30代男性
ちょこっとしか舌出していない
気滞or気虚 ？
舌の先が赤い
炎症または交感神経の過緊張
…思いっきり出すとそうなることある
●舌
「ようなっていくのか、かわってないのか、かわるぅなってるかみる」
神・色・形・動き
『印象』
・黒色舌
「死証」
嫌気性菌 が正体
●薬が効かないとき
変わらない所見を「基本」と無視するのではなく
診かたが間違えていると考え考察しなおすのがよい
●苔 厚い…
陰きわまりて陽になる、
のか
いき盛ん、
なのか