『EBMの道具箱』を読んで

EBMとは、scienceとartが出会う場所

■STEP1　臨床的な疑問を解答可能な形であげる
patient
intervention
comparison
outcome

■STEP2　最善のevidenceをみつける

■STEP3　Evidenceを吟味する
妥当性？　重要？　有用？

■STEP4　診療に関わる決断
目の前の患者の役に立つのか？
患者の価値観や目的に合うか？
費用対効果は？

■STEP5　振り返り
次回以降に生かすには？

●カテゴリー
・病因　aetiology →　症例対照研究・コホート
・診断　diagnosis　→　診断法検証
・予後　prognosis →　発端コホート
・費用対効果　→　経済分析
・QOL　→　質的研究

●最初に探すといい情報源
Trip database　http://www.tripdatabase.com/
EBM online http://ebm.bmj.com/
clinical evidence http://www.clinicalevidence.com/
cochrane library http://www.thecochranelibrary.com/

●ガイドライン
英国国立健康図書館　http://www.library.nhs.uk/
英国国立保健臨床評価研究所　http://nice.org.uk/
スコットランド大学連合ガイドラインネット　http://sign.ac.uk/
カナダ医師会インフォベース　http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
ニュージーランドガイドライングループ　http://nzgg.org.nz/
米国ガイドライン情報センター　http://www.guideline.gov/]

●critical appraised topic
Maker http://www.cebm.net/cats.asp
Crawler http://www.bii.a-star.edu.sg/research/mig/cat.asp

●Hearlth technology assessment
http://www.ncchta.org/

●害・効果の吟味
・疑問は明確？（母集団・暴露・検証したいアウトカム）
・2つの患者群は明確に定義？
・両群とも同じ方法で測定？
・追跡は十分？

●治療方法の吟味
・定義は明確？
・ランダム化されている？
・ITT？

日時: 21:11 | パーマリンク | コメント (27) | トラックバック (0)

PPI使い方
（「Clinician no. 576」より）
http://www.e-clinician.net/new.html

・NSAIDｓ、アスピリンの胃潰瘍予防に
・ワーファリンと併用すると、代謝経路が共通のため出血の危険を増す。PTをチェック
・PPIは、H2blockerと違い、PPIが食物などの刺激によって活性化しているほうが効果は高い。夕食後の服用がよい。眠前に飲まない
・分２内服のほうが効果増す
・日本人はピロリ感染率が高いため、胃粘膜委縮ある人が多い。それゆえ胃酸分泌は低下しているはず。　しかし、食事の欧米化とともにピロリ感染率は低下している
・防御系薬剤のほうが薬価が低く、酸分泌抑制で肺炎のリスクが高まったり骨折増加のリスクがあるとも報告ある。
・NSAID　インドメタシンはラットに高率で小腸粘膜障害を引き起こす。また、胃・小腸の細菌叢を変化させる可能性がある（bacterial overgrowth, 偽膜性腸炎など）。IBSとの関連が示唆されている
・アスピリン腸溶錠はかえって小腸に粘膜障害を起こす、かもしれない
・逆流性食道炎に対するPPIの有効率は80%以上。しかし、GERDではその有効率は低下する。NERDではPPI抵抗性。
・口内崩壊錠よりも、小さな錠のほうが飲みやすいかも
・骨折リスクを上げる薬は、ステロイド、GnRHとその拮抗薬、アロマターゼ阻害薬、SSRI。PPIもそうかも。5年以上の内服で明らかにリスク増加

日時: 18:48 | パーマリンク | コメント (61) | トラックバック (0)

逆説的な薬：長期投与で骨折を招くビスフォスフォネート

「海外ではビスフォスフォネート製剤が骨吸収を強く抑制するため，理論的にはmicrodamageの蓄積により長期投与ではfrozen bone（adynamic bone disease）をきたし，かえって骨折のリスクを増やすのではないかという懸念が開発当初からあり，ビスフォスフォネート製剤の至適投与期間を知るべく，いくつかの臨床試験が行われている．」

とのこと。とても興味深い。

日時: 21:59 | パーマリンク | コメント (72) | トラックバック (0)

Risk of Adverse Outcomes Associated With Concomitant Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Following Acute Coronary Syndrome

Clopidogrelの作用をPPIは減弱するようだ。気をつけよう

日時: 21:29 | パーマリンク | コメント (46) | トラックバック (0)

ランタスは10単位で発がん率を9%上昇させるかもしれない

Lantus insulin: a possible link with cancer which requires further investigation

関連論文へのリンクも充実

日時: 21:09 | パーマリンク | コメント (31) | トラックバック (0)

●鉄のサプリはACE-Iによる咳を減らす

Iron supplementation inhibits cough associated with ACE inhibitors.
PMID- 11509470

日時: 22:11 | パーマリンク | コメント (36) | トラックバック (0)

Lin LC, Yang MH, Kao CC, et al. Using acupressure and Montessori-based activities to decrease agitation for residents with dementia: a cross-over trial. J Am Geriatr Soc. 2009 Jun;57(6):1022-9. (Original)
PMID: 19507295

日時: 21:31 | パーマリンク | コメント (63) | トラックバック (0)

老衰で看取りの患者さんのペインコントロールが今日の往診で問題になり、気に
なって勉強していたら、アメリカ老年病学会の、75歳以上の慢性疼痛に対するガ
イドラインを見つけました。

http://www.americangeriatrics.org/education/final_recommendations.pdf

気になったのでポイントだけまとめてみました。

１．慢性疼痛への第一選択はアセトアミノフェン
・1日使用量が4gを超えないように注意

２．NSAIDはCOX-2選択的阻害薬含め、選ばれたひと以外には使うべきではない
・胃腸障害、慢性腎不全、心不全あるひとには禁忌

３．中等度以上の痛みを訴える患者はオピオイドの使用が検討されるべきである

…現実的に、保険適応の問題で高齢者全般へのオピオイドの使用は日本では難し
いですけれど。

日時: 22:06 | パーマリンク | コメント (41) | トラックバック (0)

●ACCORD study, NEJM 2008;358:2545-2559

HbA1c　目標7.0〜7.9　と　目標6.0未満を比べたら、後者の方が死亡率が高かった　→試験を途中で中止

●ADVANCE study, NEJM 2008;358:2560-2572

標準　vs　6.5以下
→腎症の発生率が低下していた（HR 0.79）
　主要大血管・全死亡率　には明らかな差異はなかった

http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0802743

日本語の情報
http://rockymuku.sakura.ne.jp/naibunnpitunaika/ACCORD.pdf

日時: 00:05 | パーマリンク | コメント (77) | トラックバック (0)

Routine care of peripheral intravenous catheters versus clinically indicated replacement: randomised controlled trial
BMJ 2008;337:a339

755人の患者を二分割
　三日ごとのカテーテル交換　vs　臨床的適応時に交換

プライマリアウトカム　静脈炎、血管外漏出
　→　差がなかった
セカンダリアウトカム　コスト
　→　臨床的適応時に交換するほうが、安い

cf　CDC Guideline, MMWR 2002;51(RR10):1-36
では、末梢静脈カテーテルは72〜96時間おき、
中心静脈・動脈カテーテルは交換しない
こととなっている

日時: 23:50 | パーマリンク | コメント (52) | トラックバック (0)

●ビタミンCと果物、野菜の摂取は2型DMのリスクを下げる

Arch Intern Med. 2008 Jul 28;168(14):1493-9.

・21831人についてのヨーロッパでの調査
・40〜75歳
・食事内容と、血中ビタミンCを調査
・12年間フォロー

→ビタミンC高い人はDMになりにくかった　OR 0.38
果物野菜をとっているひともなりにくかった　OR 0.78

日時: 21:06 | パーマリンク | コメント (51) | トラックバック (0)

抗うつ薬は、重症の鬱病のときしか、プラセボより有意によいという成果はでなかった

Initial severity and antidepressant benefits: a metaanalysis of data submitted to the FDA
PLoS Med. 2008 Feb;5(2):e45

日時: 15:39 | パーマリンク | コメント (34) | トラックバック (0)

PSAやDREは前立腺癌のスクリーニングに使うべきではない
死亡率など下げない

Am J Prev Med. 2008 Feb;34(2):164-70

日時: 15:11 | パーマリンク | コメント (31) | トラックバック (0)

Topiramateはアルコール中毒者を半分にへらし、過食症のひとの体重を減らした

Expert Opin Pharmacother. 2008 Apr;9(5):869-73

日時: 15:09 | パーマリンク | コメント (59) | トラックバック (0)

Topiramateはアルコール中毒者を半分にへらし、過食症のひとの体重を減らした

Expert Opin Pharmacother. 2008 Apr;9(5):869-73

日時: 15:02 | パーマリンク | コメント (15) | トラックバック (0)

化学療法で貧血あるがん患者にエリスロポエチン投与すると、
死亡率↑、VTE↑

meta-analysis
mortality : 51 clinical trial, n=13,611
VTE : 38 clinical trial, n= 8,172

結果
・death　HR 1.1
・VTE 7.5% vs 4.9%, RR 1.57

thromboembolism and mortality associated with recombinant erythropoietin and darbepoetin administration for the treatment of cancer-associated anemia.
JAMA. 2008 Feb 27; 299(8):914-924.

日時: 23:32 | パーマリンク | コメント (43) | トラックバック (0)

高血圧女性は男性よりも、
・中心性肥満
・コレステロール↑
・low HDL

Hypertension 2008 Feb 7
Gender diference in blood pressure control and cardiovascular risk factors in Americans with diagnosed hypertension.

…でも、だからコントロールしなきゃいけないのか、はよく分からない。メタボとかはあまり意味ない基準だと分かりつつあるし…

日時: 23:26 | パーマリンク | コメント (67) | トラックバック (0)

中等度〜重症COPD患者41人に
salmeterol/fluticasone (Advair Diskus), tiotropium (Spiriva)を使用したところ、
肺機能は改善され、救急処置も減った

Thorax 2008 Feb 1

日時: 23:18 | パーマリンク | コメント (63) | トラックバック (0)

301人の脳梗塞にtPAつかった。89人が抗血小板薬使っていた。
使っていたほうが、OR 6.0でいい結果。
脳出血の確率は、2.8%のところが13.5%になってしまう。

Arch Neurol. 2008 Mar 10;

日時: 23:13 | パーマリンク | コメント (43) | トラックバック (0)

Smith GD, Song F, Sheldon TA.
Cholesterol lowering and mortality: the importance of considering initial
level
of risk.
BMJ. 1993 May 22;306(6889):1367-73. Erratum in: BMJ 1993 Jun

RCTのメタ分析
（大部分スタチンの以前のRCT解析で、スタチンのトライアルは1つのみ）
心筋梗塞のリスクが低い集団では、治療により死亡が有意に増加する

・スタチンのメタ分析では死亡が増加するという結果は出ていない？
・心筋梗塞のリスクが低い集団で行われたのがMEGA？　MEGAでも死亡はやや減少する方向

日時: 22:16 | パーマリンク | コメント (68) | トラックバック (0)

Statins and Cancer Risk　A Meta-analysis　JAMA. 2006;295:74-80

日時: 22:11 | パーマリンク | コメント (36) | トラックバック (0)

Iso H, Naito Y, Kitamura A, Sato S, Kiyama M, Takayama Y, Iida M,
Shimamoto T,Sankai T, Komachi Y.
Serum total cholesterol and mortality in a Japanese population.
J Clin Epidemiol. 1994 Sep;47(9):961-9.
PMID: 7730912 [PubMed - indexed for MEDLINE]

日本人のコホート研究
がんなどがありすでに状態の悪い人でコレステロールが低いという因果の逆転をある程度補正するために追跡開始後5年間の死亡は除外して解析しても、低コレステロールで死亡率上がる

日時: 22:09 | パーマリンク | コメント (27) | トラックバック (0)

aspirinとH. pylori
・除菌治療で出血のriskは減る
・PPIの予防的内服の方が予防効果高い
NEJM, 344,967-973(2001)
NEJM, 346,2033-2038(2002)

出血のリスクが欧米より高い日本では、
MIやCIのリスクと比較しても、飲ませるかどうかは迷いどころ

日時: 23:17 | パーマリンク | コメント (33) | トラックバック (0)

"Long-term use of calcium channel blockers reduces risk of Parkinson's disease"
from UK

3637人　Pariknson
同僚の健常人を30項目について比較

" Use of antihypertensives and the risk of Parkinson disease#
Neurology. 2008

（…そりゃ、いろいろ比べれば確率論的にも一つくらいは5%の確率で有意な差、と結果出るだろう）

日時: 00:08 | パーマリンク | コメント (13) | トラックバック (0)

Open lung ventilation"（low tidal volume(6mg/kg), recruitment maneuvers(plateau airway pressures < 40cm H20), high PEEP）はALIやARDSの死亡率や気圧性外傷のリスクを下げない
低酸素血症になる確率が上がる。PEEPは15より10くらいがよい？

JAMA.2008 Feb 13;299(6):637-45

日時: 00:07 | パーマリンク | コメント (59) | トラックバック (0)

Flat and depressed colorectal growths are ten times more likely tp be cancerous than polyps.
JAMA. 2008 Mar 5;299(9):1027-35

日時: 00:05 | パーマリンク | コメント (61) | トラックバック (0)

Daily chocolate intake lowers bone density and strength in older women.
Australia
1001人の70〜85歳の女性
→チョコレートたべていたら3.1%骨密度低かった
Am J Clin Nutr. 2008 Jan;87(1)175-80

日時: 00:04 | パーマリンク | コメント (10) | トラックバック (0)

BSLで、心停止・不整脈からの復帰・退院率が1.8%から5.4%にあがる
Vfからの復帰率は4.7%→17.6%にあがる
JAMA. 2008;299(10):1158-65

日時: 00:03 | パーマリンク | コメント (40) | トラックバック (0)

"Intensive treatment for type 2 diabetes doesn't increase mortality."
ADVANCE trial
(Action in Diabetes and Vascular Disease)

11,140 high-risk patients with type 2 diabetes　（ACCORDのtwice）
SU(gliclazide)にて加療
HbA1c <6.5

…別に加療されていても死亡率はあがらなかったよ

←→　US National Heart Lung & Blood Institute
"Intensive glucose-lowering therapy increased the death rate
ACCORD study

（でも、結局DMは加療していても死亡率は変わらないの？？？）

日時: 00:01 | パーマリンク | コメント (35) | トラックバック (0)