●今の目標
・ちょっと、息を抜こう
●今日の気になる新患・診断
なし
●今日やったこと
訪問5件、外来
●今日見たこと・知ったこと・気づいたこと
白癬菌検査を技師さんに教えてもらった
●今日うまくいかなかったこと・失敗
●今後学びたい，身につけたいこと
●今の気持ち・感情
西洋薬でぜんぜんよくならないひとはたくさんいる。たとえばめまいの薬は効果不明だし、高脂血症とかも、数字下げる意味あるのかい、というひとがいる。脳梗塞への抗血小板薬も、実際のところ効果はわからなかったりする。そういった、「その人に対しては」効果不明な薬を山とつかっているひとに限って、漢方薬が効果が出ない症例があると、鬼の首をとったかのように怒ってくる。なんだかなぁ。自分の薬の効果判定や、効果への疑問をいかにもっていないかの証明だよなぁ。
久しぶりに記録をかいてみることにする。
今日は移動領事館での、外国人健康相談に行ってきた。
やっぱり、合法の方は、ちょっとリスクは日本人よりたかいかもしれないけれど、十分医療をうけれている。女性は飲み屋、男性は肉体労働というハイリスクグループであったが。
非合法のひとたちは、リスクが格段に跳ね上がる。そういったひとたちにどうアプローチしていくかが大切なのが、肌身で分かった
●今の目標
・きっちり仕事する
・学会発表の準備
・いろいろな活動の下積み
●今日の気になる新患・診断
なし
●今日やったこと
訪問3件，
特養
●今日見たこと・知ったこと・気づいたこと
●今日うまくいかなかったこと・失敗
咽頭炎が長引いている．おかげで昨日，大事なシンポジウムに参加できなかった
もっとわかりやすく説明する癖をつけないとだめか？ そのせいでバカにされている気がする
●今後学びたい，身につけたいこと
CVで栄養を取っている人がいる．経口すると下血するから，とのこと．けれど，癌ということでないのならば，長期戦になる可能性大．退院したままの方針で家で診るのは，きちんとした医学をしていないのではないのか．幸い経口することになったので，様子をみよう．
●今の気持ち・感情
病気は，いろいろ教えてくれる．薬の効き方とか，効果とか．勉強になる．
ただ重要なことは，ぼくは体力が落ちている．それを戻さないと，何もできない．
●今の目標
・きっちり仕事する
・学会発表の準備
・いろいろな活動の下積み
●今日の気になる新患・診断
●今日やったこと
・1日総合外来
新患6人（うち東洋医学5人），予約患者12人
・小児科医師過労死問題について，労働組合や町のお母さんたちと話す機会をつくった
・半年フォローしていて鍼したほうがぜったいいいだろう，と思っていた人に鍼してみた．感動していて面白かった
●今日見たこと・知ったこと・気づいたこと
●今日うまくいかなかったこと・失敗
●今後学びたい，身につけたいこと
●今の気持ち・感情
もう，好きにやろう．それが一番バランス取れる．たぶん．
Transient myoclonic state with asterixis
を確認．
高齢者に発症する制御不能な運動．波がある．
リボトリールが著効する
この総説が詳しい↓
神経内科 66巻２号（2007年２月発行）
●本日の勤務時間
8時半～18時
●今日行ったこと・見たこと・知ったこと
総合外来
●今日うまくいかなかったこと・失敗
上司とのディスカッション
基本的に自分に自信がなさ過ぎる。上司や専門医に何か言われると、それに無条件に従うように頭を作ってしまってもいる。きっちりその場で逆らいきることが肝腎。そうしないと、見えていないところで従わない、という状況になってしまう。もっとも、頭がそんなにはやく回らない…。
●今日できたこと・成功
●今の気持ち・今後学びたいこと・気づいたこと
漢方を嫌う人たちは、東洋医学診断しない、と言う。
そうではなくて、東洋医学的診断を理解する気がないひとたちにどう説明すればいいのかわからない状況がある。
しかし、心気症、としてリーゼがよく処方されるが、そのリーゼを封印した上でなければそのような批判をする資格はないはずなのだが…。
東洋医学を否定するひとたちに感じる気持ち悪さの一つが今日わかった。
現病歴や身体所見で鑑別をあげる技術が浅く、また検査所見の感度・特異度が完全ではないことへの認識が甘い。
また、一つのプロブレムから鑑別をあげて検討する訓練はよくされているが、多数あるプロブレムを同時平行で検討して、そのすべてを満たす原因を検討するという訓練が弱い。だから、特定の検査所見があるときに疾患を想起し「検査しなければいけない！」と指導が入るが、ほかの所見とどう合わないのか検討するステップに欠けることがある。
それらがあるため、検査の閾値が低く、また感度・特異度への認識が甘い。
入院時のルーチンの尿検査なども、頭使っていないんじゃないかと感じる。アメリカ医師が、入院時にルーチンで心電図をとる日本の診療をみて、「日本の医者は診察していないのか」ときいたという話がある。明らかな肺炎で入院したとき、高齢者で膿尿があったからといって腎盂腎炎と診断するのは思考力のなさの露呈でしかない。
仕事が多ければルーチンワークで思考停止したほうがらくだとは思うが、研修中は好きになれない。
しかし、ルーチンワークでひょいひょいと動く医者のほうが、スマートに周りからはみられるもの。
でも、やはりそんな医者にはなりたくない。
●本日の勤務時間
8時～18時
●本日行ったこと・見たこと・知ったこと
午前： 訪問診療
午後： 訪問診療
夜 ： コーラス部
●今日うまくいかなかったこと・失敗
やっぱり、がんばりすぎて失敗している気がする。ボスが骨はひろってくれる人だから安心できるけれど。仕組みを変えすぎないよう、丁寧に…
対して、訪問診療で患者さんとの距離感はいい気がする
●今の気持ち・今後学びたいこと・気づいたこと
訪問診療で、退役軍人の話を聞くのは面白い
「ここ出身だけれど、小学校は蒲田で、昭和21年4月27日に空襲にあって、…、開拓にはいって…」といった話など、リアリティあってすごい
いろいろ昔話を集めたい。
あと、ずっといきたかったコーラス部にやっといけた。今後も通いつめたい
久しぶりに日々の記録を再開することにした。
●本日の勤務時間
8時半～21時（24時？）
●本日行ったこと・見たこと・知ったこと
午前： 診療所外来初日 …ほとんどこなかった
午後： 往診 …往診は楽しい！！
夕方： 会議
夜 ： ディスカッション …地域医療について
●今日うまくいかなかったこと・失敗
ちょっとがんばりすぎか？ 空回りがみえる？
●今の気持ち・今後学びたいこと・気づいたこと
地域医療のいろいろな施設について
◆今日の気持ち
・デキる先生は時間の使い方が違うよな…。もっと遊ばないといけないんだろうな
●今の目標
・自分が、病気から回復
●最近の新患・診断
・脾臓摘出後
●今日の病院滞在時間
7時半～23時
●今日行ったこと・見たこと・知ったこと
・サーフロで胸水穿刺。ひさびさ（－－；
◆今日の気持ち
・久々に記録をかきはじめてみる。いつまで続くか？
・数日前まで風邪で寝込み、やっぱり咳き込む。自分が病気になってちゃいけないねぇ。
・漢方薬使いこなしたいな
●今の目標
・自分が、病気から回復
・新しい病院になじむ
●最近の新患・診断
・低カリウム血症、アルカローシス
・肺炎
・結核
・低Alb血症
●今日の病院滞在時間
7時～23時半
●今日行ったこと・見たこと・知ったこと
4/1～3のオリエンテーション終わり。
いよいよ、診療。 …といってももち患者ゼロ。上の先生についてまわる。
今日は特に、HIV治療中の患者6人と接触。いろいろ、勉強。
●今の気持ち
・外来の感覚、忘れている。修行せねば
・自分で責任をもつことって、大切。いままでもてなかったから、知識がだらだらと右から左に流れ落ちていたか
●調べておく
・COPDガイドライン
・ニューモバックスの有害事象
非常に忙しくて記録が長くできていなかった…
最近診た疾患、勤務時間、学んだことのメモを振り返ってみる
●診た疾患
・RA、SLE, ループス腎炎 →rituximab
●勤務時間
5/7 ８時～23時半
5/8 7時半～とまり
5/9 とまり～とまり
5/10 とまり～23時
5/11 7時～22時
5/12 8時～18時
●ふりかえり
・腫瘍・膿瘍に拡散強調画像
・MTX →IP
リスクファクター
年齢、DM、アレルギー、肺疾患、タバコ、低Alb・栄養
0.5%
・ABPA
アスペルギルスに対して…。血管炎が喘息から発症
・発ガン率
DM →6倍に。PM →2倍に
特に卵巣がんの発症率のみ10倍に
・DM、PM、Jo-1陽性だと熱でやすい
・カリニ
免疫抑制するとコロナイズしやすい→PCR特異度低い
BFだと感度90%に
・IPの予後
…%VCが関与。10%の差があると…
・SSｃにPSLは、強皮症腎を引き起こす、とされる。日本人にはおこりにくいが
・喘息の診断に…
ステロイドをwash outした後に、吸入改善テスト
IgE
・膠原病で聞くべきROS
レイノー、日光過敏症、口内炎、関節炎
・SS →無菌性髄膜炎
・コルヒチン
好中球の遊走を抑える（細胞骨格にはたらく） →ベーチェットにきく
・進行性多巣性白質脳症
JCウイルスによる
・高安病、UC、MDL、３つ、合併しやすい
・皮膚症状
きっちり旅行歴きかないと…
・水痘
顔にもでる、水泡を伴う紅斑をみたら、一発
・虫刺され
ひどかったら蜂窩織炎うたがっとかないと…
・PSL
肝代謝されやすいから点滴なら1.5倍いれないと
・amyopatic DM
二年間、が山場
・DC
きっちり心臓包めば200でOK
・ステロイドパルス
3日間やっても副作用はほとんどない
・Steinblocker分類 …リウマチの分類
Ⅰ →骨変化なし
Ⅱ →変形なし
Ⅲ →強直なし
Ⅳ →あり
・RA 外来でチェックすべきは
RAが陽性であれば、RAは活動性を示す
IgG
ESR
・APS
リツキサンで治療は注意…
・SSc
コラーゲンの増加。分厚くなっていく
血管内皮細胞も分厚くなっていく
レイノーは母指にはできない
T-cell（Th2）が線維芽細胞にとりつき、刺激
全身SSｃ健付着部に聴診器あてておとをきく
Scl-70 …30%で陽性
CREST
セントロメア 70%で陽性
localized scleoderma
デルマトームにそったもの …顔にでると…
変化：浮腫→硬化→薄く
浮腫、のときしかステロイドきかない
真皮がむくむ
消化器がむくむと… 吸収不良症候群、気腹症、平滑筋の萎縮と線維化
RS3PE
両手がパンパンにはれる。関節痛もある
NEAZ nonepisodic angio edema
片手がパンパンにはれて、関節炎・痛みなし
クインケ浮腫
たらこ唇 NEAZと同じ病態
SScで頭痛と血圧上昇が急にでてきたら… 腎性溶血性貧血でたら… 腎！
SRC リスク
Diffuse, 急速な経過、4年以内のSSｃ、抗RNAポリメラーゼ
ステロイドで後押し
ANA 90%
Ku …SSｃ、DMのオーバーラップ
・MTX ＆ LC
アルコールのリスクがとてもたかい！
・マイスリー、アモバン
依存なく使いやすい
・タクロリムス
腸管を経ると吸収20%のみ。だいたい
・DVT
大腿の太さ、左右差＞3cmで感度90%
・CIDP
ギランバレーみたいに麻痺性に…
慢性炎症性脱髄性多発ニューロパチー
・BNP、FDPは、カットオフポイントが大切…
感度をとるか、特異度をとるか…
・C4
遺伝的に低い人もいるのでSLEの評価のとき注意
・ACE
Crをあげる。でも害はない。輸出、がひろくなるから糸球体の負荷がちいさくなりからあまりでなくなるため
SLEだと見かけ上の蛋白へって予後よくなる
・巨大Plt
Pltにとっての網状RBC
・ヘパリンの出血リスク
健常人、では1.3%
・LCのPltは…脾臓にtrapされる
・