●CKD
腎臓内科への紹介は
・尿タンパク ＜0.5g/Cre
・タンパク尿・血尿混在（いずれも定性で＋以上）
・eGFR <50
日本人でのGFR修正（日本人は多目に計算してしまう）
・MDRD x 0.8
・Cockcroft-Gault x 0.789
●がん緩和ケア
モヒつかっているのにノバミンのめないなら、ハロペリドールも手
●伝染性膿化疹
なら 抗生物質内服４日、バラマイシンぬる
●在宅診療 チェックすべきこと
３大介護レベル評価
食事、排泄、睡眠
他
活動性、経済背景（車、家、など）
嚥下のレベル
介護者の解釈モデル
薬 余計なものはいっていないか
訪問看護
HOTだけで５万くらいはかかる
●炭酸水素ナトリウム
かさかさ肌におふろでぬると、膜をつくって２日くらいいい。ワセリンみたいにべとつかない。床が滑って職員危険だけれど
高齢者はどれだけはやく退院するべきか？
ADL、特に認知機能を考えると早く退院したほうがいい。が、重要ポイントは日程ではなく、医者が変わる・医療が変わってしまうというイベントの大きさの影響が強い。
在宅で見る医者と、後方支援医の信頼関係の問題、
「点滴してるひとに帰ってきてもらっちゃこまる」という一般的な在宅医の姿勢、
など、さまざまな問題がある
食後高血糖とα-GI
DECODA Study
食後2時間後の高血糖が、大血管イベントに関係ある
食後２時間血糖値を、140以下にする。
ただこれは、75gOGTTの結果でだしている日常生活の食後高血糖ではない！
食後1時間値は、食事内容で変動しやすい。対して2時間値は、食事の影響を受けにくい。
たいていのピーク血糖値は30～60分後。HbA1cに関わらず、血統変動幅が大きいほど、IMT肥厚する
・朝食後1時間後が高いほど、心血管イベント起きやすい
⇒α-GI
セイブルは、小腸上部に働きつつもすぐ半分吸収されるので、ピークが後ろにずれる。
吸収されない二糖類が大腸までいき、菌に分解されるので、屁や腹部膨満感が多かった。
気持ち悪い．来年はここで仕事していないし，早ければ途中でやめることになるだろうと感じる．
なんでだろう？
ボスと合わない．
ボスがリーダー的でない．
基本的に，自分の思い通りにひとを動かそうとする．そして，自分の思惑外にいいことがあっても，認めることがない．がんばることを認めない．
ハナから，がんばることを否定された．頭使うな，という．やる気は日々下がっていく．
俺が関わっていた症例，診療所を変えたいから紹介状を書いてくれと連絡があった．
他，副作用があってつらい，と外来に来た人がいた．
薬には副作用があるものだけれど，理解できない副作用だから，否定されてしまう．どんな薬もずれるもの，だと思うし，実際ボスもそのようなミスをしている．カルテを読め，そうすれば処方を変えれるはずがない，といいつつ，ボスにとっては初回診察の患者の薬をかえて，体調が悪くなった症例がある．
自分のことは棚に上げて他人を否定する．
それは，医者の部下に限ったことではない．ほかの従業員や，ほかの施設の医者もそう．
ここで働いて，得るものがあればいいと思う．しかし，ケア学の範囲で学ぶことはあっても，治療学で学ぶことを感じない．圧倒されるくらいの医学・治療学があれば従うのだろうな．
医者病，という感じもある．
従わせるヒエラルキーの上にいて，周りは従うのが当然．うまくいかないのは従わないから．
導けないのは自分の能力不足，という感じない．
あと，ほかの人の悪口を言う．きっと，違う場所では俺の悪口言っているんだろうな，と感じる．
そこで心を開くつもりにはなれない．
ひとを育てること・そのひとの未来を変えることに興味は無く，自分の行為を見せることが好き．どのように育てるのか，どのように「伸ばしたい」のか，ボスの口から聞いたことがない．
思い通りに動く人材．それが大切．今の組織はそんな感じ．
そのような組織に，未来はない．
「専門医はよくなった症例を大本営発表する」 そうだろう．
今後この施設でがんばって，よくなった症例がいても，耳を貸してもらえることはないだろう．がんばっても，無意味．
リーダーとは何だろう？
文字通り，導く存在だろう．導かれたい，と思うところに人は集まる．
きっとうちのボスは，うまくいかないことはすべて部下のせいにしながらやっていくのだろう．精神衛生上，それはすてきなことだろう．
今後自分がとるべき方針はなんだろう？
治療しないこと．それはない．
ほんとうにぎりぎりのひとでなければ動かないこと？ でも，それじゃ遅いんだよな...
今日は，東京に行けば活躍できるだろう，と言われた．東京にかえれ，と暗にほのめかしているのだろう．まあ，そうしよう．
働いていて，学んでいて，とてもつまらない．
夜，お疲れ様と声をかけて，返事がなかったあの日，ごっそりいろいろ飛んでいったかな．
お互い，信頼度が日々落ちていることを自覚している．未来はないだろうな．
とにかく，自分の枠内におさまれ．とのこと．
従わなければここでは未来はないが，従っていれば俺の未来はないだろうな．
溶連菌，抗生剤を使う必要があるのか？ UpToDateをみてみる
・最初の2日間以内の投与なら，症状を軽減する
・咽頭後膿瘍，リンパ節炎，乳頭筋膿瘍などの可能性を減らす
・リウマチ熱を減らす
・6歳未満の子どもは溶連菌感染後腎炎が多い．
・抗生剤投与すれば2日で培養陰性になるが，内服しないと1ヶ月菌陽性
→うつさないように，治療すべき
を読んだ．ゼーチアでは頚動脈のアテロームをおさえる効果は認めなかったとのこと．
やっぱり，あんまり使う気はおきない薬だな．．．
数字をコントロールすることに全力を尽くす医者はいるけれど，その数字が予後にどれだけの影響を与えるのか，あんまり考えていないあたまがぱーぷーなひとは話していてつかれるな．．．
頭部外傷，CTとるべきか？
1)
Neuroimaging Clin N Am. 2003 May;13(2):273-82.
Examining the role of cranial CT in the evaluation of patients with minor head injury: a systematic review.
打撲時の意識障害または記憶障害あればとらねばならない
2)
ACP J Club. 2006 Mar-Apr;144(2):53.
The Canadian CT Head Rule was as sensitive as, but more specific than, the New Orleans Criteria for identifying minor head injury
JAMA. 2005 Sep 28;294(12):1511-8.
Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury.
CCHR included
5 high-risk features
・GCS score < 15 at 2 h after injury
・suspected open or depressed skull fracture
・any sign of basal skull fracture
・2 episodes of vomiting
・and age 65 y
2 medium-risk features
・amnesia before impact 30 min
・dangerous mechanism
（It was assessed in all 2707 patients with a GCS score 13）
→
（GCS 13 to 15）
Need for neurosurgical intervention
Sensitivity 100%, Specificity 66%, +LR 2.6
Clinically important brain injury
Sensitivity 100%, Specificity 41%, +LR 1.7
（GCS 15）
Need for neurosurgical intervention
Sensitivity 100%, Specificity 76%, +LR 4.2
Clinically important brain injury
Sensitivity 100%, Specificity 51%, +LR 2.0
◆今日の気持ち
往診は気持ちいい
●今の目標
・新しいことをはじめる
・学会発表準備
●今日の新患・診断
・特になし
●今日行ったこと・見たこと・知ったこと
・コーラス部に参加できた
・90歳のしっかりした，患者さんのご主人が，東京大空襲の焼夷弾の体験について話してくれた
・膝の痛み，鍼で治せた．いつまでもつかな．
・PEGとおる抗生剤
オラスポアドライシロップ cefroxadine
・褥瘡・浅い傷管理
バイオクルーシブ
→デュオET
→デュオ
→ハイドロゲル
・皮下注やると長い…
・入院させれば悪くなる
家で診たい、がそれは介護者の負担
上司って勝手．
自分の得意な分野のことを前医がやっていないと「医学をしていない！」とぶちぶち悪口言うのにに，自分が苦手な分野のことをやると「カルテをよめ」と怒る．
いままで治療されていなかったものをきちんと治療すると，怒る．あなたがやっていることと，本質的には同じでしょう．
患者さんの苦しさと本気で向き合い，あきらめていたことをあきらめないようにすると，怒る．
たしかにぼくは東洋医学なんてやるけれど，けれど，患者の苦しみと向き合い，それまでと違う薬をつかう，ということであり，患者にとっては本質は同じ．違うのは，医療者にとって，．
結局，医療者の目で気に食わないから，患者はどう，といって叱っている，ということ．
うちの創始者は手術をさせない村に来て，手術できるよう目の前の患者さんひとりひとりと向き合った．なのに今の時代，患者さんの苦しみと向き合ってあの手この手でがんばろうとすると，自分ができないことがある上司は，それを怒る．
地域の第一の問題は介護だ．
それは事実．
けれど，患者の第一の問題は医療だ．からだの苦しさだ．
そして，医者の本分はその苦しさに，医療で向き合うこと．
目の前のひとつひとつの医療の問題と向き合わないで，医者として地域に出れるはずがない．
カルテを読め，とか，医療は問題ではない，とか．言い訳に聞こえる．
ＨＩＶ陽性女性の妊娠について
http://api-net.jfap.or.jp/
エイズ予防情報ネットのＨP
「資料室」に「ＨＩＶ母子感染予防対策マニュアル」がある
http://api-net.jfap.or.jp/siryou/boshi_manual/bm_07.htm
帝王切開時のマニュアル
ＡＺＴの取り寄せ方法も載っている
ティアニー先生
・COPDで撥指はでない。撥指がでたら肺癌かもしれないのでCTを
・股関節と肩関節が犯されない慢性対称性多発性関節炎は、痛風
●血糖コントロールはBS 120-180で
それ以下だと死亡率高い
Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients
The NICE-SUGAR Study Investigators
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMoa0810625
●百日咳増加傾向
ワクチン打たなきゃかな…
●包皮環状切除により，男性の HIV 感染率が低下したことに加え，HSV-2 感染率と HPV 感染率も有意に低下した．
（N Engl J Med 2009; 360 : 1298 - 309 : Original Article）
・ポララミンもアタラックスPも、なんか違う使い方されているけれどおんなじ。
・ホリゾンは10mg1Aで、高齢者とかは呼吸抑制とかでちゃう量。半分で使え。
対してセルシンは5mg1Aで怖くない。
・アスピリンはPADの患者にプラセボと同程度の効果しか、冠血管イベントに対して効果ない
Aspirin no better than placebo for preventing cardiovascular events in PAD patients （ACPより）
Naproxen ナイキサン はほかのNSAIDと比較し冠動脈イベントの発生率が低い
Compared with patients who did not receive NSAIDs, serious coronary heart disease risk increased with short-term use (<90 days) of ibuprofen (1.67 [95% CI, 1.09 to 2.57]), diclofenac (1.86 [95% CI, 1.18 to 2.92]), celecoxib (95% CI, 1.37 [0.96 to 1.94]), and rofecoxib (1.46 [95% CI, 1.03 to 2.07]), but not naproxen (0.88 [95% CI, 0.50 to 1.55]). The study was published online May 5 in Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.
・舌喉頭変位症 …舌の癒着
きちんときると、呼吸が楽に！！
・３大介護 食事排泄入浴
・リハ 残余能力の活用
●Los Angeles Prehospital Stroke Screen, LAPSS
45歳以上
てんかんの既往なし
症状２４時間以下
車いすなし・寝たきりでない
血糖値40～400
表情
バレー
握力 の左右差
→ 脳梗塞の感度特異度90%以上
・骨メタ 沈痛補助薬
モルヒネ ２００ｍｇで９５％の痛みコントロールできる
・抗不整脈メキシチール（キシロカインは痛み止め！）
・抗けいれんテグレトール
・抗鬱
●リンデロンとデカドロン
前者が小さいから好まれる
ステロイドはせんもうと潰瘍に注意
麻薬 副作用なくて増やすときは１．５倍
薬の残を調べろ
内服 メキシチール
・長岡 特養
・黒岩先生 医療から、居住圏の福祉
でん風菌
常在菌だがときどき皮膚炎起こす。 ニゾラール（ケトコナゾール）がよく効く
日本の医療はパターナリズム。キュアの力を引き出すことが難しい。
複雑性PTSDという診断基準があれば… Historyを原因として認める。ほかはDSMは問わない
肝にたまっている血陰がたりなくなると、陽気が制御されなくなり上昇する …虚証
肝は風（めまい、ふるえ、麻痺）を起こしやすい。これが痰を巻き込むと卒中に
肝腎同源
本虚標実
自汗 昼間の汗 気虚の症状
おうぎ 補気補血
とうき 補気補血
せんきゅう 活血
こうか 活血
とうにん 活血
せきしゃく 活血
じりゅう 掃風 …喘息に
デイサービス 看護
デイケア リハビリ
３大介護 食事排泄入浴
サービス
部屋の構造 道具
リハ 残余能力の活用
高齢者のワーファリン
認知症 の問題
今までどう振り返りをして いた？
スタッフ どんなこと話してた？
特養のべやま ７割の在宅死 ハイレベル
モチベーション維持しにくい職場。家族の前でほめたりすべき
特養は看取りするようになって介護のレベルがあがった。「自分たちのせいで死んだ」と介護に思わせないように。
女性は、肝 が男より重要！
弦 ３カ所全体が盛り上がる
滑 脈の行き帰が早い
・憂慮過度（ストレス）
↓
肝気鬱滞（不眠多夢 月経不順） → 肝気犯胃 ・ 胃失和降（納少・嘔気）
→ オ血
治療： 行気止痛 …四逆散 ＋２剤で治療
・悲しみ・過労
↓
肝気鬱血 （気が上昇）
脾失調 （痰湿が盛んに） … 痰気鬱血 ・梅喀気
肝気鬱血がなくて肝のめまいなければ、
はんげびゃくじゅつてんまとう
●メモ 上野勝則心臓病診療アップデイト
●心筋梗塞は病歴で診断する
確定診断に、ECGもCKも不要
ST変わっていないからといってMI否定できない
●女性の心筋梗塞の症状
・前駆症状
普段と違う倦怠感、睡眠障害、息切れ、消化不良、不安
胸部症状は、28.7%のみ
・急性心筋梗塞時
息切れ、衰弱、普段と違う倦怠感、冷汗、めまい
胸部症状は、57%のみ
Circulation 108: 2619-2623, 2003
74歳とかでも！
●狭心症の胸痛は２～１０分
秒単位 or 時間単位であれば否定的
ニトロで速やかに回復
●心疾患随伴症状で 嘔気 を忘れない
●心外膜炎
臥位でしばしば増強する
僧帽筋への放散あれば可能性高い
●大動脈乖離
外傷性、高血圧、E-D syndrome, Mrfan syn
女性は妊娠中か出産前後に1/4発症
10%は胸痛ない
脳血管障害で運ばれてくることあり
●GERDの痛み
狭心症との判別難しいことあり
アルコール、アスピリン、食事で誘発
仰向けで増悪、明け方出現しやすい
●食道痙攣
ニトロで改善することあり、鑑別難しい
●過呼吸
しばしばST changeあり
●右肩への放散痛が、MIでもっともオッズ比高い
●動悸をタップで再現させると、かなり正確！
●静脈圧は、45度でみなくてよい。座位で、鎖骨上に静脈の拍動が見えるか
●新規のLBBBは即座に再還流
・トロポニンの結果は待つな
・心筋マーカー（CK-MB、トロポニン）の検査は1項目に絞れ
・左室圧充満してきても、肺うっ血出てくるまで12時間かかる
・MI初期診療
アスピリン160～320mg（バイアスピリンは不可）
モルヒネ 4～8mg 5～15分ごとに痛み取れるまで。Max 3mg/kg（50kgで150mg）
呼吸抑制にはナロキサン
嘔気にはフェノチアジン
・ニトロ禁忌は
下壁梗塞、右室梗塞、SBP<90
・ヘパリン 初期量 60 U/kg(Max 4000 U)
維持量 12 U/kg/hr
再還流受けるなら、48時間まで（それ以上は出血のリスク高い）
・Clopidogrel 予後良好！
βブロッカーは禁忌でなければ24時間以内に必ず投与
ACE-I 禁忌でなければ必ず投与
ニトロ 狭心症や左心不全あれば
Ca blocker 投与すると死亡率悪化
・LVEF<40 なら必ずACE-I
・心不全が、入院後の予後不良の大半。聴診を
・Mgは2.0mmol/L以上に
●MI慢性期の治療
ACE-I、βブロッカー、アスピリン、スタチン
・胸部X線
右上部1/4は見えないはず
●右室梗塞
・ST上昇 Ⅱ＜Ⅲ
・V4RのST上昇
→ 前負荷維持、右室後負荷を軽減、
→ 心房寝室 dual pacing、ドブタミン、再還流療法
・AVNRT AV nodal reentrant tachycardia
Aの興奮はVの興奮と同時におこるか、やや遅れる
・AVRT
wide QRS
ワソラン禁忌！
・頚動脈洞マッサージ
AVNRT、AVRTは運がよければ停止する
AFL(flutter)、AT(Atrial tachycardia)は心房波がきれいに見える（AV block）
flutterだったら、Na channel brokerを先に入れると、1:1に！ 先にβブロッカーかワソランでレートコントロールを
・VT
ショックなら電気的除細動
アミサリン
タイプわからなければワソラン禁忌
・Brugada
V2チェック
・Short QT syn
QT < 330
T高い（high Kと間違えやすい）
・失神
脳幹部の虚血でおこりうる、が、必ずほかの症状ある
失神のみで頭部CTは、まったくの無駄
・心房細動 急性期頻拍
インデラール 10mg（2A）を、1mg/1minで
または ワソラン1Aを点滴全開で
・レートコントロールは、βブロッカーまたはCa blocker
・小児科説明
危ないのは
「ぐったりして意識がおかしい」
「頭痛が激しい」
「吐いたり、痙攣をおこしたりする」
具体的には、髄膜炎や脳炎（意識がおかしい）、肺炎や喘息様気管支炎やのどの腫れ（呼吸困難やチアノーゼ）、下痢や嘔吐による脱水
⇒様子をまずは見る
ポイント１ まめに着替えさせる
ポイント２ 水分補給
ORSで（水1リットル ＋ 砂糖大さじ4 ＋ 塩小さじ半分）
少し涼しくすれば、熱は下がることが多い。寒くて震えないようにする
熱の上がり際で寒くて震えていたり青ざめているなら温めてあげる
大丈夫なのは
「ちょっとした鼻水とせきぐらいで、熱以外にあまり症状がない」
「熱が多少下がったときは、元気に遊んでいる」
「食事や水分が十分にとれている」
・脂漏欠乏性皮膚炎
ヒルドイド ＋ リメックスコーワ
・左後頭葉の脳梗塞→認知能の低下
・花粉症がある場合には、小青竜湯、苓甘姜味辛夏仁湯、大青竜湯などをベースにする。
顔面の掻痒感・発赤がある場合には、温清飲、黄連解毒湯、消風散を組み合わせて対処。
・大青竜湯（麻杏甘石湯7.5ｇ 合 桂枝湯7.5ｇ）
痛みの10カ条
Location
Time & duration
Onset
Character
Intensity
Severity
Radiation
Exacerbating factor
インフルエンザ耐性
アマンタジンはもう使えない
タミフルは、日本では耐性は2008年の時点では２～５％くらい
横浜の報告より
横浜市における2007／2008 シーズンのインフルエンザウイルス流行株の解析
横浜市衛生研究所検査月報
●痙攣・てんかん治療
基本は内服だが、
発作時は短時間作用のホリゾン
長く抑えるなら、
アレビアチン点滴
フェノバール筋肉注射
= クコビタール 座薬
●ビブリオ → 麻痺しやすい
●ポリープ
枝状に血管が広がっている
→エコーでチェックできる
●虫垂
5mm大
●胃エコー
水を飲めば結構見える
●ガバペン
ターミナルケアで
痙攣などの神経障害性疼痛によく使われる
副作用に眠気がよく出る
眠気でなければ増やしていけて、2000くらいから効果出てくる
●ノバミン
嘔気のコントロールにいい
ずっと使うとアカシジアに
モルヒネ使って１～2週間で嘔気落ち着くので、減らしていくとよい
●疼痛コントロール
オキノーム 2.5mg
またはモルヒネ ３～５mg
4時間おきに投与。5・6回目はひとまとめにしてもよい
または、ブロック
●痙攣・てんかん治療
基本は内服だが、
発作時は短時間作用のホリゾン
長く抑えるなら、
アレビアチン点滴
フェノバール筋肉注射
= クコビタール 座薬
●ビブリオ → 麻痺しやすい
●ポリープ
枝状に血管が広がっている
→エコーでチェックできる
●虫垂
5mm大
●胃エコー
水を飲めば結構見える
●ガバペン
ターミナルケアで
痙攣などの神経障害性疼痛によく使われる
副作用に眠気がよく出る
眠気でなければ増やしていけて、2000くらいから効果出てくる
●ノバミン
嘔気のコントロールにいい
ずっと使うとアカシジアに
モルヒネ使って１～2週間で嘔気落ち着くので、減らしていくとよい
●モルヒネ効果判定
3mg粉末内服（オプソ5mgも可）
15～20分で血中濃度上がり始め、1時間で最高血中濃度に
・傾眠傾向、呼吸回数（呼吸抑制）、嘔気 の副作用を評価
●MRのope基準
・CHFが出現しはじめ、内科的治療に反応しなくなったとき
・LAの大きさ
●倦怠感、ならステロイド
テルネリンも手段
●うつスクリーニング
日中（特に朝）抑うつ気分が続く
ほとんど毎日、何をしても楽しくない。興味がわかない
体重減少or増加
不眠or過眠
精神不安、精神遅延
疲労or行動力低下
自分を価値のない人間と感じる、罪悪感をいだく
集中力低下or意思決定できない
死について何度も考える、自殺企図
●腫瘍随伴症候群
インスリン様成長因子-2
で低血糖… デカドロン4mg start
●梗塞
左MC 後ろの方 視野だけ！
右MC 後ろの方 失行だけ！
…麻痺でない
●子宮留膣腫
高齢者に起きる、子宮内の感染症。focus不明な熱源になりうる
●医療倫理の4分割法 白浜先生
・medical
・本人
・QOL
・環境
●RS3PE
●心筋梗塞
「ちくちくする痛み」を否定して、おもっ苦しい、といったらものすごくあやしい。
●ST変化の見えないMI…
T大切
V4 ST↓、V4～6・aVr T↓
→HTN性のものもあるけれど、回旋枝MI 90%もありうる！
●β-Dグルカン
半減期 個体差が大きい。
6時間～半年まで…
●冷えるの
腰からか →腎
足先だけか →気滞
●本気の自殺
・首吊り
・飛び降り
・入水
●うつ
車にたとえると分かりやすい
・ガス欠
・燃費が悪い
・タンクが小さい
・地面が悪すぎる
・スピード出しすぎ
うちの先生とか…
「ごめん…。明日は休んでいいかな…？」
「先生、明日は日曜日ですよ」
「死なない約束」できるなら帰していい。本物のうつならまじめだから、約束敗れない。「指きりげんまん」
…人格障害だと、約束するとあぶない
躁鬱病は
平和好き、喧嘩嫌い、
負けず嫌い
人に疑われたくない
褒められたい、人のために仕事したい
…医療従事者、リスク高い
●アスペルガー
表で操作する
突発に弱い
暗記得意
●人格障害
裏で操作する
●ADHD
●アルコール依存
●大量内服で怖いのは、
テグレトール（カルマバゼピン）
リーマス（リチウム）
三環系
どれも意識障害はないのだが、心臓が止まる
1ヵ月後に止まったり…
→48時間ICU
●リストカット
ぬうと、糸抜いたりする
ガーゼをあてておけばいい
医者と関わるための材料にしたりする
●リストカットや大量内服、死なないことをしっていて、やる
「切っていい？」と聞かれたら、「腱だけはきるなよ」
●ボーダーには
「私悲しいな…」と「I」で話すことが大切
「We」で話すと危険
●ボーダー
他人の感情を見抜く
とても敏感 変化を気にする
診察時間とか短くなったり、間合いが遠くなると、「私嫌われてないか…」と恐れる。忙しさなんて理解しちゃくれない。５～１０分とはじめから決めて、取り掛かるべし
●アルコール共依存
特に奥さん →会社とか、自分自身で電話させるとか誘導しないといけない
治す気のない依存症だから、困る。
借金だって、困らないと自覚しないもの
●アルコール離脱
酒5合飲んでいた人が飲まなくなると２～３日で出てくる。
発熱、発汗（「玉のような」汗が出る）、意識障害、筋硬直、振戦、幻視
＝悪性症候群
ポイントは、予防！
・ホリゾン 1A div …眠くなったらすぐとめる
離脱するひとは、1Aじゃムリ。眠くならない！！
一日4Aくらい落とす。三日したら徐々に落としていく。1週間の中で、１Aずつ減らしていく
それでも眠くならないひとには…
セルシン5mg８～１０T4X
眠くなる人は、４～６T4X
●事件起こした人
措置入院
警察→保健所と連絡
●眠剤
強くて短いやつは依存性つよい
ハルシオン・デパス
●感覚は…
味・触・香・聴・見
…食欲なくなったうつはヤバイ！！ 特に、味覚！！
●認知症
本人の自覚がないもの。
それをしつけようとすると、さらに認知症は進む。絶対に重くなる！！
相手が子どもだったら、できなかったことができるようになっていく。だからしつけがいい。上下関係もよい。
だが、高齢者は違う。できるようにはならない。
できたことができなくなっていく。馬鹿にされている感じがある
しかも、下から怒られる。
→逃げ出す。家出、徘徊。
しつけをやめれば100%治る
「物取られ妄想」
女性に多い
…家事がとられる
いろいろやってもらってありがたい。でも馬鹿にされている感じがある。好きだけれど、嫌い →理屈をつける！
妄想を減らすためには、世話をてきとーにすることが大切。手伝うほどに、悪化するもの。
●アルツハイマー
一見正常。
いきなり何分かみるひとには正常に見えてしまう。
状況依存性が壊れている。人間はだめ
●長谷川式
点数なんてどーでもいい。答え方が大切
アルツハイマーは周りをみて取り繕う
認知症は認知が乱れているだけだから計算はできる
が、うつは逆！ 計算ができない
●せん妄
夕食後に薬剤投与、がポイント。寝ないんなら寝る前に薬剤を増やす
１）マイスリー、アモバン
第一選択。これでなるたけ抑える。でも、騒ぎ出したらもう効かない
２）ベンゾジアゼピン 中期以上
セルクエル
DMでなければ。
ちなみにベンゾジアゼピンの働きは、睡眠、抗不安、抗てんかん、筋弛緩（だから肩こりにデパスつかったりする）
３）リスパダール、ルーラン
「暴れた→よく寝れた→忘れた」せん妄
「眠れなかった→覚えている」うつ
セレネース
対して効かないくせに、誤嚥が頻発！
●癌にPSL
腫瘍融解症候群が起こることあり
●ALL
小児と高齢者の2峰性
●緑膿菌
細くてちっちゃい
●抗コリン
平滑筋緩める
→残尿増やす
●前立腺
中心溝をチェック
●後腹膜の出血
2000～3000の出血でとまる…
輸液・輸血が間に合っていれば何とかなる
●腎盂腎炎
朝・夕に発熱
●静脈石
丸っこい。周りがしっかりしていて芯が抜けている
●尿管結石
金平糖のようなかんじ
まるっこいが、芯がしっかりしている
●男のカテーテル。前立腺のすぐ下後ろ向きににひっこみがある。ここにひっかかりやすい。だから、ペニスをしっかり前に突き出して曲がりが少なくすればいい
●DIC
基礎疾患をなおす。効く薬なんてない
●内外同時妊娠
1/100万人
●内卵巣同時妊娠
1/300万人
●肺癌、リンパ節転移 X線で…
傍気管支線の消失
癌性リンパ管症
small cell 20～30%は脳meta。予防的投与もしばしばされる
●S線側面
Aortaからの距離で、高さ、左右をチェック
三本の線、一番下が、左。
分岐部と左右をチェック
●前底神経炎
悪い方に向いて眼振出る。健側を向く
●アセチルシステイン
去痰薬。アセトアミノフェ中毒、造影剤からの腎保護に。
アメリカでは23セント、日本では2000円
●がん予後予測スコア (森田)
●QFT AIDSのとき、感度70%
●CMVアンチゲネミア
感染白血球の数。HIVだとアテにならない →PCR 5000がだいたいのcut off
●Palliative Prognostic Index
活動性、浮腫、呼吸苦、食欲、せん妄
を指標として予後を予測する。2ヶ月以内の予後予測には感度・特異度ともに高い
JPSM をチェック
●吃逆
chlorpromazine コントミン
がよく効く
●多発骨metaに…
strontium 89
シンチで集まるところに集まる。かなり痛みとれる。
高いけれど…。
●せん妄の薬
haloperidol セレネース
risperidone リスパダール 液がある
quetiapine セロクエル より安全 糖尿病には使えないが（ケトアシドーシス）
●痛みの評価
NRS 難しい
痛みとつらさは別
●抗うつ薬
テトラミド、デジレル、アビリット
セロクエル
コントミン
抗アレルギー剤 ゼレチアもいい
マイスリーはアモバンよりベンゾジアゼピンに近い
●中枢性に唾液止めてターミナルケアを楽にする…
効ヒスタミン
●risedronate ベネット
ボナロンより折れにくい？ 消化器症状も出にくい
●せん妄
ベンゾジアゼピンも、アモバンも、中枢神経を抑える
→せん妄のリスクに
●CCL
ケフラールはよく使うけれど…
頻度は低いけれど、他の第一世代より10倍ショックおきやすい
→ケフレックス
●肺炎
moxifloxacin アベロックス
肺炎に切れ味いい
CAMは否定形にしか効かない。AZMは肺炎球菌にも効く、のが売りだった
だから、CAMの方が分かりやすい
●癌性胸膜炎予後
2ヶ月以内…
●ターミナルケアで
唾液がたまってつらいとき…
ネブかけて痰出すよりは、ブスコパンで唾液をおさえ込む
膠原病??
・膠原病で発熱といえば…
RA、血管炎、SLE をまず考える
・血管炎
ANCAよりbiopsy。ANCAは7割くらいの感度。
ウェゲナーには感度9割だけれど、日本には少ない
・強膜炎＋顔面痙攣 →サルコイドーシスを
・強膜炎
薄くなって黒く抜ける
・顔面痙攣 チック？
→神経炎 Still
・紫斑
Biopsy
・Still
・結膜炎
シェーグレン？？ シルマー
・骨形成marker 血液
オステオカルシン、骨型ALP
・エンブレル
癌5年以内は使えない
・DISH
全身性特発性骨増殖症
・Quanty feron
TB-Abとリンパ球を混ぜる…
ツ反のハンディとれる
・新生児ループス
デキサメサゾンの使用に躊躇なく
・DLE
ステロイドやタクロリムス外用
ホントは抗マラリア薬つかいたいのに…
安いし副作用ないし…
でも、薬害、とされて日本では使えなくなった
・梅毒血清反応
「…なんか、ヒトの血と牛血まぜたら沈んだよ」
抗カルジオリピン抗体についても考える
半数は梅毒
1/4は一過性RB
1/4はPLT減少とか…
ふつうは血清・IgG分離するとどちらも沈降するが、
β2GP1がないと、血清では沈むがIgGでは沈まない
・ループスアンチコアグラント
これあると、血栓形成率高い
・ONH
骨髄への自己免疫
そのescapeでmutantふえる
→ステロイドでmutantおさえる
…再生不良性貧血と同じ
・HCV
→10%がクリオグロブリン血症
→10%が血管炎
・先端肥大症
サンドスタチン
下垂体・術前2週間投与し、PRLの減少をチェック
骨変形は手術しても戻らないのが問題…
コハク酸脱水底嘘
頚部pure ganglinoma かなり合併
・下垂体腺腫
負荷試験で卒中起こる可能性ある
●嚥下機能
X線で動き確認、集中力、姿勢、筋緊張
それらを総合して考える
●腹痛＆下痢
下痢症なら外科適応になることはまずない
●不整脈
集中しているとき、仕事をしているときに出ないなら大丈夫。
困る動悸だったら治療も考えるけれど…
●ST変化の見えないMI…
T大切
V4 ST↓、V4～6・aVr T↓
→HTN性のものもあるけれど、回旋枝MI 90%もありうる！
●β-Dグルカン
半減期 個体差が大きい。
6時間～半年まで…
●冷えるの
腰からか →腎
足先だけか →気滞
●本気の自殺
・首吊り
・飛び降り
・入水
●うつ
車にたとえると分かりやすい
・ガス欠
・燃費が悪い
・タンクが小さい
・地面が悪すぎる
・スピード出しすぎ
うちの先生とか…
「ごめん…。明日は休んでいいかな…？」
「先生、明日は日曜日ですよ」
「死なない約束」できるなら帰していい。本物のうつならまじめだから、約束敗れない。「指きりげんまん」
…人格障害だと、約束するとあぶない
躁鬱病は
平和好き、喧嘩嫌い、
負けず嫌い
人に疑われたくない
褒められたい、人のために仕事したい
…医療従事者、リスク高い
●アスペルガー
表で操作する
突発に弱い
暗記得意
●人格障害
裏で操作する
●ADHD
●アルコール依存
●大量内服で怖いのは、
テグレトール（カルマバゼピン）
リーマス（リチウム）
三環系
どれも意識障害はないのだが、心臓が止まる
1ヵ月後に止まったり…
→48時間ICU
●リストカット
ぬうと、糸抜いたりする
ガーゼをあてておけばいい
医者と関わるための材料にしたりする
●リストカットや大量内服、死なないことをしっていて、やる
「切っていい？」と聞かれたら、「腱だけはきるなよ」
●ボーダーには
「私悲しいな…」と「I」で話すことが大切
「We」で話すと危険
●ボーダー
他人の感情を見抜く
とても敏感 変化を気にする
診察時間とか短くなったり、間合いが遠くなると、「私嫌われてないか…」と恐れる。忙しさなんて理解しちゃくれない。５～１０分とはじめから決めて、取り掛かるべし
●アルコール共依存
特に奥さん →会社とか、自分自身で電話させるとか誘導しないといけない
治す気のない依存症だから、困る。
借金だって、困らないと自覚しないもの
●アルコール離脱
酒5合飲んでいた人が飲まなくなると２～３日で出てくる。
発熱、発汗（「玉のような」汗が出る）、意識障害、筋硬直、振戦、幻視
＝悪性症候群
ポイントは、予防！
・ホリゾン 1A div …眠くなったらすぐとめる
離脱するひとは、1Aじゃムリ。眠くならない！！
一日4Aくらい落とす。三日したら徐々に落としていく。1週間の中で、１Aずつ減らしていく
それでも眠くならないひとには…
セルシン5mg８～１０T4X
眠くなる人は、４～６T4X
●事件起こした人
措置入院
警察→保健所と連絡
●眠剤
強くて短いやつは依存性つよい
ハルシオン・デパス
●感覚は…
味・触・香・聴・見
…食欲なくなったうつはヤバイ！！ 特に、味覚！！
●認知症
本人の自覚がないもの。
それをしつけようとすると、さらに認知症は進む。絶対に重くなる！！
相手が子どもだったら、できなかったことができるようになっていく。だからしつけがいい。上下関係もよい。
だが、高齢者は違う。できるようにはならない。
できたことができなくなっていく。馬鹿にされている感じがある
しかも、下から怒られる。
→逃げ出す。家出、徘徊。
しつけをやめれば100%治る
「物取られ妄想」
女性に多い
…家事がとられる
いろいろやってもらってありがたい。でも馬鹿にされている感じがある。好きだけれど、嫌い →理屈をつける！
妄想を減らすためには、世話をてきとーにすることが大切。手伝うほどに、悪化するもの。
●アルツハイマー
一見正常。
いきなり何分かみるひとには正常に見えてしまう。
状況依存性が壊れている。人間はだめ
●長谷川式
点数なんてどーでもいい。答え方が大切
アルツハイマーは周りをみて取り繕う
認知症は認知が乱れているだけだから計算はできる
が、うつは逆！ 計算ができない
●せん妄
夕食後に薬剤投与、がポイント。寝ないんなら寝る前に薬剤を増やす
１）マイスリー、アモバン
第一選択。これでなるたけ抑える。でも、騒ぎ出したらもう効かない
２）ベンゾジアゼピン 中期以上
セルクエル
DMでなければ。
ちなみにベンゾジアゼピンの働きは、睡眠、抗不安、抗てんかん、筋弛緩（だから肩こりにデパスつかったりする）
３）リスパダール、ルーラン
「暴れた→よく寝れた→忘れた」せん妄
「眠れなかった→覚えている」うつ
セレネース
対して効かないくせに、誤嚥が頻発！
●癌にPSL
腫瘍融解症候群が起こることあり
●ALL
小児と高齢者の2峰性
●緑膿菌
細くてちっちゃい
●抗コリン
平滑筋緩める
→残尿増やす
●前立腺
中心溝をチェック
●後腹膜の出血
2000～3000の出血でとまる…
輸液・輸血が間に合っていれば何とかなる
●腎盂腎炎
朝・夕に発熱
●静脈石
丸っこい。周りがしっかりしていて芯が抜けている
●尿管結石
金平糖のようなかんじ
まるっこいが、芯がしっかりしている
●男のカテーテル。前立腺のすぐ下後ろ向きににひっこみがある。ここにひっかかりやすい。だから、ペニスをしっかり前に突き出して曲がりが少なくすればいい
●DIC
基礎疾患をなおす。効く薬なんてない
●内外同時妊娠
1/100万人
●内卵巣同時妊娠
1/300万人
●肺癌、リンパ節転移 X線で…
傍気管支線の消失
癌性リンパ管症
small cell 20～30%は脳meta。予防的投与もしばしばされる
●S線側面
Aortaからの距離で、高さ、左右をチェック
三本の線、一番下が、左。
分岐部と左右をチェック
●前底神経炎
悪い方に向いて眼振出る。健側を向く
●アセチルシステイン
去痰薬。アセトアミノフェ中毒、造影剤からの腎保護に。
アメリカでは23セント、日本では2000円
●がん予後予測スコア (森田)
●QFT AIDSのとき、感度70%
●CMVアンチゲネミア
感染白血球の数。HIVだとアテにならない →PCR 5000がだいたいのcut off
●モルヒネ効果判定
3mg粉末内服（オプソ5mgも可）
15～20分で血中濃度上がり始め、1時間で最高血中濃度に
・傾眠傾向、呼吸回数（呼吸抑制）、嘔気 の副作用を評価
●倦怠感、ならステロイド
テルネリンも手段
●うつスクリーニング
日中（特に朝）抑うつ気分が続く
ほとんど毎日、何をしても楽しくない。興味がわかない
体重減少or増加
不眠or過眠
精神不安、精神遅延
疲労or行動力低下
自分を価値のない人間と感じる、罪悪感をいだく
集中力低下or意思決定できない
死について何度も考える、自殺企図
●腫瘍随伴症候群
インスリン様成長因子-2
で低血糖… デカドロン4mg start
●梗塞
左MC 後ろの方 視野だけ！
右MC 後ろの方 失行だけ！
…麻痺でない
●子宮留膣腫
高齢者に起きる、子宮内の感染症。focus不明な熱源になりうる
●医療倫理の4分割法 白浜先生
・medical
・本人
・QOL
・環境
●RS3PE
●心筋梗塞
「ちくちくする痛み」を否定して、おもっ苦しい、といったらものすごくあやしい。
●菊池氏病
●木村病
●VZV ＆ acyclovir
・水疱瘡、治療するなら24時間以内
・帯状疱疹、治療するなら72時間以内
●循環・血流量の評価
・左心系
MAP、尿比重
・末梢
lactate、ScvO2
・右心系
edema、IVC、CVP
・心
contraction
・肺動脈
PAP
・肺静脈
PCWP
●RAST
結果でてもなんとも言えないよ、と説明するべき
●胸水
・胃泡/横隔膜の間が5mm以上のとき、ある
・B-line
・横隔膜の裏、肺側が見通せるかをチェック
●いい薬がでているよ、と主治医を褒めるとよりよくかえせる
●大腸イレウスは…
バウヒン弁あるから、それ以上戻らない。人工肛門をすぐつくって逃げる。
●肺解剖
右 前→後
1
3 2
4 5 6
7
8 9 10
左 前→後
1
3 2
4
5 6
8 9 10
●頚部気管支音
wheese 聞こえやすい、course crackle ときどき聞こえる
fine は末梢だから無理
強制呼気が大切
口を軽くあけた、肩の力抜いた、少し軽めの息が大切
正常なら呼気聞こえない
●葛根湯副作用
胃にくることあり
●cyproheptadine（ペリアクチン）
抗ヒスタミン薬 →アレルギー抑制
抗コリン作用あり、痰が硬くなる→去痰上手くいかなくなることあり
→喘息が悪化することが…
●喘息
ひどいと音が聞こえないことあり、胸郭運動チェック
●乳児では…
アセトアミノフェン使わない！！！
低体温が怖いから
ミルクのめないかもチェック。低栄養が怖い
●ヤバイ薬疹
target lesionあると、TENに行き易い
●viral BA
ステロイドつかってもいいよ
●人格障害
自己評価低下、悲観的、衝動的、家族との関係希薄
→外から見ると頑張り屋のいい子
→悪い面を出せない
→シャットアウト ～適応しようとする
がむしゃらに頑張る
⇒「ほどほどの自己陶酔」
「現実的な自分」
⇒自分探し、能力決定 ⇒ダメな自分を表現
●アルツハイマーは、
食べたかどうか忘れるのが典型的
うつの物忘れは、居場所は分かるのが基本
●VSRAD
海馬の萎縮を見る
●うつの診断のために
病前性格の評価が大切
責任感、秩序、執着
ストレスに弱い、責任感ない →神経症
●EEG spindle
αより短く、紡錘
●EEG 眠いと…
α↓、Θ↑（パンプ出現） →→spindle
●アルコール幻聴
抑うつになりやすい、場にそぐわない表情を出したりする
でもコンタクトは崩れない
●新生児に テオフィリン
気管支拡張、強心、利尿、冠血管拡張
…呼吸器離脱に
・NO も肺血管拡張
●新生児難聴
母親のトキソプラズマ
体重＜1500
出生後髄膜炎
呼吸障害
核黄疸
●核黄疸
アルブミンと結合していない間接ビリルビンが脳細胞（大脳基底核、海馬回の灰白質、小脳歯状核など）に沈着 →黄染
risk : 未熟、薬物、仮死
予防 ： 光線療法、交換輸血
●シーソー運動
呼気で腹が、吸気で胸がへっこむ
●生理的体重減少
生後３～４日
…７～１０で出生時の体重に戻る
●シンギン
呼気時に声門を絞る、うめき声
●チェック
・アミノ酸
フェニルケトン尿症 1/8万人
メープルシロップ尿症 1/50万人
ホモシスチン尿症 1/17万人
・糖
ガラクトース血症 1/4万人
・クレチン症 1/5000人
・副腎過形成 1/2万人
●脾臓摘出後
・見つけ次第肺炎球菌ワクチン投与
・アメリカガイドラインなら5年おき投与が原則
・日本の添付文書では再接種は認められていない
理由は、「注射部位の疼痛、紅斑、硬結等の著しい副反応が起こる可能性があるため」
…別に、アナフィラキシー並のことが想定されているわけではない。
・日本も脾臓摘出後なら肺炎球菌ワクチンは保健範囲内
・9年たっても効果は変わらないという報告もある
●便秘
・便秘の女性はまず痔をききだし、一ヶ月徹底的にポステリザン軟膏などで治療しろ。 …朝リラックスできない子どものいる母親とかなりやすいんだよね
・プリンペラン
ナウゼリン …安全。けれど、毎日飲ませると錐体外路症状が…
・ラキソベロン 安全
プルゼニドは習慣性あり、弛緩性便秘も惹起する
・弛緩性、痙攣性、直腸性、気質性、症候性、薬剤性 をきちんと見分けろ
・痙攣性（過敏性、IBS）は腹痛を伴うのが特徴
兎糞状、も特徴
・納豆、は、コソウ菌含まれているし、繊維質多いし、いい！ 毎食出してもOK
・乳酸菌はentercoccus
●気管支角
右系の腫大を示す（左は無関係！）
→角がひろがっていなかったら、左の疾患を考える
●BPPV経過
１～２ヶ月治療にはかかるよ
●「サットンの法則」
ある銀行強盗がつかまって裁判で、なんで銀行強盗をするのか、と聞かれて答えた。そこに金があるからだ。
つまりは、確率の高いところをねらっていけ、という格言。
＝「ここほれわんわん」
●心エコー
まずはAorta check
MIあれば輝度上昇
後壁つぶれていれば、前壁が対称性に大きく動く。動かないなら前壁もやられているってこと
●ASO
バルパンいれるときにあると…
●循環器診察は、
ASO、頚動脈、足背動脈まずみないと
●右後方の脳梗塞
大譫妄になりやすい
●虫垂炎CTの特徴
径>6mm
曲がっていない
水やガスではっている
●はばたき振戦とは
ネガティブミオクローヌス
●癲癇で…
NH3↑、CK↑
●MR
前尖やられていれば… 後ろに向かって吹く
後尖やられていれば… 前に向かって吹く
●HIV
helper-Tの指令が外れる
→自己・非自己の認識・区別が甘くなる
→リンパ球が過剰反応（幼若化）
→アレルギー
→ 顆粒球破壊、好中球減少などがおきやすくなる
●CD4
>500 OK!!!
>350 まあまあかな
200～350 ドキドキ
<200 ヤバイ！！
●PRSP
PBPsの変異にておこる
→SBTは無意味
●扁桃炎
ウイルス： ライノ（冬春20%、夏<5）、アデノ（夏20%、冬春<5）、HIV（<1）、EBV（１～２）、コロナ（<5）、ヘルペス（<1）、インフルエンザ（流行期のみ）、パラインフルエンザ(?)
細菌： 溶連菌（10～20）、クラミジア（>5）、淋菌（<1）、マイコプラズマ（５）、ジフテリア（<1）
●AZMには抗炎症作用がある
つかったら、炎症ひく。あたりまえ。けれど、抗生剤としてきいているのかはわからない
●Centor criteria
咳がない
前頚部LN腫脹 （有痛性、とあげるひとも）
扁桃炎
発熱
→０～１ ： ちがうっぺ
２～３ ： 培養・迅速施行
４ ： ABｘ！
●G-CSF
白血病を誘導する
●COPD
鬱になるもの！
●過活動性膀胱
寝る前の残尿 <50mlなら 睡眠薬で寝かせとけ（エコーにて、abc/2 の楕円体積計測で）
残尿あるなら、睡眠薬でぼーっとさせるところんじゃう
…老人。夜間頻尿はしょうがないとおもってはいるけれど、それを放置しておくと、そのうち転ぶ。それがADL低下→死に繋がる
●抗コリン薬
口腔内乾燥との戦い
●HIVと肺炎
AIDSでニューモシスチス
…間質性肺炎と間違えやすい
→ステロイドパルスされたりする！！！
→2回やられたら、まず、死ぬ
●高UA
2つのシステム
・排泄↓ …ユリノームで排泄亢進
・産生↑ …アロプリノールで産生低下
Uua/Ucrでわかる！
●HIVコントロール
virus <50 copyがよい （48週以内に持ち込まなければだめ）
そうならないのは…
・アドヒアランス（のむ時間が安定していることも重要。胃酸と混ぜないといけないから）
・のみ合わせ（PPIなどといっしょはだめ）
●HIVガイドライン
http://www.hivjp.org
●DAS28
DAS28ESR = 0.555×√(Ａ）+0.284×√(Ｂ)+0.7×LN(C)+0.0142×(D)
DAS28CRP = 0.555×√(Ａ）+0.284×√(Ｂ)+0.36×LN（(E)*10+1）+0.0142×(D)+0.96
A 圧痛関節（/28）
B 腫脹関節
C 赤沈
D VAS/10
E CRP
ＤＡＳ２８が ５．１以上では病気の活動性が高いことを、３．２未満では活動性が低いことを意味
http://www.drnasu.com/ra/ra_contents.htm
●abc/2
4パイ/3 x r^3 だから、a/b/cをそれぞれの直径と考えると、結局そうなる
●腰椎麻酔
動かすな。背中をあてろ。背中が熱い、はなんかヘン。
●術中のはさみ
最後まで閉じない
●手術中
何をどうしたいのかイメージもって。事前のイメージどおりにいくのか？
胸が痛い…は内臓痛かも
おなかの中をぬぐう。 鑷子の持ち方が
●偏頭痛の薬、今の時代はマクサルト
●SAHでLOC
反応性にponsなどに虚血起こり、意識障害に発展する
●「痛みで眼が覚めたかどうか」
Suddenの疼痛かどうかを確認
●痛みの移動
結石だったら移動する
管ならcolicな痛み
●虫垂炎
痛み（内臓痛）→食欲低下→tenderness→fever→leukocytosis
この順番でなければ違う病気も頭に
●小腸アニサキスは病歴を数日前までさかのぼれ
●PMR
いつわるくなったのか、覚えている！
●Livedo reticularis
網目状のチアノーゼ 敗血症を考える
●痙攣と失神の鑑別
LR 16.5 舌をかむ
13.5 頚部を回す
12.9 不自然な姿勢
6.4 尿失禁
5.8 チアノーゼ
●Uremic breath
●パルボ
筋肉痛の症状は関節痛よりも多い 30～40歳
●ARDS
ARDSは、DIC合併しやすい
Sepsis→DIC & ARDSはトロンビンレセプターが関与
トロンビンが肺障害を起こす。線溶系を抑制し、フィブリンを沈着させる、好中球活性化
ARDSはMODSで死亡する！
●結核
１．気道散布性結核
気管支走行に沿って区域上に広がる tree-in-bud
２～３mmの小葉性中心性の粒状影、あるいは分枝状態
５～８mmの結節
融合性の浸潤影 気管支壁肥厚、隔壁肥厚
２．血行散布性結核
末梢気道は胸膜までとどかないのにそこに影が広がる
rondom分布
TBは、免疫力なければ肉芽すらつくれない
●ベル現象
まぶたを他動的にあげたときに、ときどき眼球が上転すること
瞬き → LOCの、ふり ボーダーってこと
●経腸栄養時のDMコントロール
栄養剤は吸収しやすい。たったか30分で落としちゃうなら、Rapidがよく、しかも普通の倍量（本来5なら10）必要になる。
●DIC
DIC scoreとATⅢチェック
→治療はアロデート（FOY）、ノイアート（ATⅢ製剤）
●Sepsis
→抗生剤・IgG
PMX、EGDT（6時間以内の血流量コントロール）
●DOA
Rateコントロールにはいおい、不整脈を招く？
●冠静脈
右が上にある →解離では先につぶれる
●胸痛＆LOC
MIならVFあり
sinusなら、解離！！！！
●HTNなら…
LVH
CT ：側脳室の白質lowに
蛋白尿
●呼吸…
大きくて速い呼吸 …クシュマール ：呼吸性の対償
変化する …チェーンストローク
●アルコール多飲 →Mg現象
マッスルクランプ→乳酸アシドーシス
●低BTでScvO2はあてにならない
循環不全あり
●解離のリスク
低脂質！！
●Air way
４～５時間以上まで。それ以上なら挿管考えろ
●真菌
カンジダ内因性
アスペルギルス・クリプトコッカス外因性
●抗生剤と真菌
ペニシリン使っていれば10%
3世代以上使っていれば30%
●細菌感度
培養： 10^3/ml
鏡検： 10^5/ml
膀胱内圧 ～10mmH2O
筋内圧 ～20mmH2O
…それより高いとキケン
●頚椎損傷
骨損傷なければ安全、とされている。
軟部損傷に頚堆カラーは仰々しいわりにあまり意味はない。ぜったいつけない、という脊椎の先生もいる。力は分散されてラクだろうけれど。
中心性脊損は、頚椎症がもともとあって狭い、ということなければ安全とされている
●トロポインT・I、ラピチェック
腎機能異常があると体内に蓄積される。透析しているひとはみんな陽性。
●心筋逸脱酵素異常
心筋炎でもあがる。
甲状腺機能亢進でも、頻拍で、微小な虚血がおこることであがりうる
●顔の縫合
白糸6-0で筋膜ぬい、
バイクリル4-0で中縫い
黒糸6-0で外
・画像検査と妊娠
MRIは影響なし
放射線は、1962年の医療水準では悪影響が懸念されたため10days ruleを国際放射線防護委員会ICRPが勧告を出していたが、2000年にそれを否定した。
ICRP Pulb, 84によれば
100mGy以下の胎児被爆の影響は無視できるほどに小さい
CTではそこに届かない
胎児の被ばく線量
頭部CT <0.005
胸部CT <0.06
腹部CT 8.0
骨盤CT 25.0
胸部単純撮影 0.01以下
腰椎単純撮影 1.7
・画像検査と妊娠
MRIは影響なし
放射線は、1962年の医療水準では悪影響が懸念されたため10days ruleを国際放射線防護委員会ICRPが勧告を出していたが、2000年にそれを否定した。
ICRP Pulb, 84によれば
100mGy以下の胎児被爆の影響は無視できるほどに小さい
CTではそこに届かない
胎児の被ばく線量
頭部CT <0.005
胸部CT <0.06
腹部CT 8.0
骨盤CT 25.0
胸部単純撮影 0.01以下
腰椎単純撮影 1.7
・ジキタリス
１～２の濃度が目標というけれど、人によって耐性はまちまち。
1.2で中毒になる人もいる。長期予後にはあんまり関係ないところもあるし、注意して使え
・Glucose Clamp Method
肝からの糖放出を抑制させる程度のインスリンをプライミング（1.5mU/kg/min）し正常血糖値を維持するために必要なグルコース注入率（GIR=M 値）を評価することにより、骨格筋レベルでの耐糖能を評価。
M= 0～2mg/kg/min →高度のインスリン抵抗性
２～４ →中程度
４～６ →軽度
６～８ →極軽度
８～ →正常
・スタチン術前offでリスクあがる
・心不全、呼吸器症状に注意
・不顕性誤嚥性肺炎に注意
・PETは小さなtumorでないこと多いの、忘れるなかれ
・チョークサイン
・輸液、Glu増やすと呼吸商の関係でPCO2上昇することが
・バーランドストリングサイン… 脳血管、狭窄部位がその後膨らみ、血管がいびつな形に
・PaO2は70ありゃ十分。CO2ためて自発呼吸促さないと。
・FiO2 y=21+4x
・IVC 12-17mmが正常
・骨形成マーカー（血）
オステオカルシン、骨型ALP
・骨代謝マーカー（尿 …早朝2番尿）
NRｘ、DPD
・HOMA-R
IRI x FBS / 405 ＜1.6で正常
・インスリン分泌能
ΔIRI（30分後） / ΔPG（30分後） ＜0.4はDMになりやすい
・A-lineのSBPがsinカーブを描いていたら、ｖｏｌｕｍｅ不足
・ストロークボリュームバリエーション、ｖｏｌｕｍｅ小さいとこれひっかかる
・脳内O2飽和度モニター >70が正常、
>80は、酸素使っていない＝壊れている指標に
・低体温療法は、震えないように筋弛緩させる
・CK上昇 …腎保護に尿３～４倍にせんと。
・脳幹・延髄の梗塞は、画像に出るまで1週間かかる
・胸水、速く抜くと、肺の中に水がでてきて肺水腫になることが
・頭部外傷→カテコラミンストーム！ 不整脈でたりなんでもおこるぜ
・EMT
内頚動脈、白黒白の3層構造の内2層をチェック。 <0.9mmが正常
・RCCT 右総動脈
・頚動脈球部 bulb
狭窄しやすい
・FMT
駆血したあと、動脈は拡張するもの。なのに動脈硬化あると、広がりにくい
正常 10% 60秒がピーク
動脈硬化 5%
ニトロ使用でも拡張度チェックできる 3分で広がるもの
・DM 網膜症（Stage B 増殖性以上）あるとき、BS早く下げると出血のriskある
…と信じられているがevidenceはない。でも、怖くて誰も確かめないけれど。
・低血糖、1型だと繰り返し起こす。だんだん低血糖反応が悪くなるのが怖い！！ （閾値下がる）
・FBS上昇は、インスリン基礎分泌が落ちているということ。反応性が悪いだけの初期なら、2時間値があがる
・夜寝ているときに下がりすぎて、朝BS上昇するひとがいつ
…１型
・MEN
1型 スイスイフコク
下垂体腺腫、膵臓ランゲルハンス島（ガストリン、インスリノーマ）、副甲状腺腫
2型 ズイズイフコク
甲状腺髄様癌、褐色細胞腫、副甲状腺腺腫
3型 甲状腺髄様癌、多発性神経腫、褐色細胞癌
・抗GAD抗体
ゆっくり1型にすすむ →早めにインスリン導入
・尿とってなさそうなひとは、Cre（1g/day）やNa（塩分摂取量がわかっているなら）で逆算
NaCl 7g → 119mEq
・バソプレッシンAVP刺激でACTHの分泌は？？
・アマリールは24hきくから1回/dayでOK
・食後BSのコントロールに、
１ｓｔ ベイスン
2nd 短いSU
3rd インスリン
・女性化乳房見たら…
LH、FSH、テストステロン
・アクトスは明らかに動脈硬化を抑える、脂肪肝にもよい！
・下垂体腺腫のその他の特徴
ポリープ多いもの。癌化することは少ないけれど
心肥大が死因のtop …PHとなる
・末端肥大症
ソマトスタチンでSAS軽快
・アクトス
女性はedema多いから、半量からはじめるもの。でも、edemaでるひとほど効きやすい…
・サイトカインの計測は… （TNF-α、IL-1、IL-6、IFN-γ）
周期があるし、半減期短いし、1pointはあまり意味ない
TNF-αは耐糖能悪くする
・末端肥大症
GHがインスリンと、肝・筋肉で拮抗する →耐糖能悪くする
・嫌気性菌 …Gluのみで増えうる
→DMで恐ろしい…
・ストッキング付けてねるのは、心負荷増やすので危ない
・アクトスは耐糖能よくするが、体重下げなくなる
・ステロイド性DMは…
夜、ステロイド切れるとよくなってくる
・DM 喉が渇いたからとのむジュースが追い討ちになることが
・BS上げる薬は…
利尿薬、βブロッカー、避妊薬、インターフェロン
・長野にはMEN多い
・コレステロールで酒チェック
・顆粒球低下 ＆ バセドウ
抗甲状腺薬の副作用を考える！
骨髄内増殖に４～５日、成熟に４～１０日、なのに血中では半日しかもたない
・Af頻度
60歳で4%、70歳で10%
うち30%はhyperthyroid
・Af
4年落ち着いていたらなおらない
・バセドウのAfは6割なおる …普通は2割程度
・内臓脂肪 …取れやすい
皮下脂肪 …取れにくい、リバンドでつきやすい …悪いダイエット繰り返していると年輪のようにぶくぶくふえてく
・人工膵臓
インスリン抵抗性の詳細チェック
ケトアシドーシス治療
ICU管理
・HTNでチェックすべきは
血 ： レニン活性、アルドステロン、カテコラミン、ACTH、コルチゾール
尿 ： コルチゾール（トルエン蓄尿）、メタネフリン（酸性蓄尿）
・BSコントロールで血管内脱水とれると、心不全が進むことも…
・ホルモンチェックするときは、Na制限かけるとRAAに影響出ることが
・CEA上昇で…甲状腺も疑え！ カルシトニンチェック
・シンチ
クッシング・PA → 皮質をチェック → アルドステロンシンチ
褐色細胞腫 → 髄質チェック → MIBGシンチ
・PAC/PRA 測るときに1週間のARB停止を忘れずに…
・インスリン使い方
30R 朝：夕 2:1
30mix 1:1
・副腎不全
rapid ACTHでチェック
・IRI
溶血でおちちゃう。ぜったいにとけないように血をぬけ！
・SU
だらっとBS下げる 食後高血糖起こしやすい
・吸入ステロイド
うがいで流すことを注意する
・DM眼底、 B1はA0と間違われやすい。出血がないから
蛍光染色をすれば分かりやすいけれど…
・リバロ
効果の割りに副作用少
LDLよく下げる
・リピトール
副作用強い、TGに効果ある
催DM作用
・クレストール
効果の割りにやすい
・HTN薬で ED起こしやすい
特に、Caブロッカー
・バイアスピリン DMだと100mgではきかないかもしれない？？
・副腎腫瘍 疑うべきは…
クッシング（日内変動、1mgデキサ、尿中遊離コルチゾール）
PA（尿中アルドステロン、レニン/アルド比） …HTN薬に注意
Pheo （血中カテコラミン三分画を早朝とる 尿中カテコラミン・メタネフリン・VMA、24h ABPM）
malignancy（DHEA-S、尿中17-KS）
・アルドステロールシンチするとき…
ルゴールで甲状腺にたまらないようにしないと、痛い…
・フィジカルの記載には、Drウィリス！