●今の目標
・ちょっと、息を抜こう
●今日の気になる新患・診断
なし
●今日やったこと
訪問5件、外来
●今日見たこと・知ったこと・気づいたこと
白癬菌検査を技師さんに教えてもらった
●今日うまくいかなかったこと・失敗
●今後学びたい，身につけたいこと
●今の気持ち・感情
西洋薬でぜんぜんよくならないひとはたくさんいる。たとえばめまいの薬は効果不明だし、高脂血症とかも、数字下げる意味あるのかい、というひとがいる。脳梗塞への抗血小板薬も、実際のところ効果はわからなかったりする。そういった、「その人に対しては」効果不明な薬を山とつかっているひとに限って、漢方薬が効果が出ない症例があると、鬼の首をとったかのように怒ってくる。なんだかなぁ。自分の薬の効果判定や、効果への疑問をいかにもっていないかの証明だよなぁ。
久しぶりに記録をかいてみることにする。
今日は移動領事館での、外国人健康相談に行ってきた。
やっぱり、合法の方は、ちょっとリスクは日本人よりたかいかもしれないけれど、十分医療をうけれている。女性は飲み屋、男性は肉体労働というハイリスクグループであったが。
非合法のひとたちは、リスクが格段に跳ね上がる。そういったひとたちにどうアプローチしていくかが大切なのが、肌身で分かった
●腹痛
・寒仙
寒い、下腹部痛、性交不快、不妊
トウキシギクカゴシュユショウキョウトウ
男性にはまれ
ほんとんき
気 けいしかけいとう
血 ほんとんとう
水 りょうけいかんきょうとう
風邪
漢方使った方が、気管支炎とかへる
こうれいしゃにはまぶさんしん
バクモンドウトウは胃腸に負担かけない
●頭痛
３人に一人は頭痛もち
せんきゅうちゃちょうさん 結構効く
逆にいえば特徴ない。何でもいい
●めまい
急性期はごれいさんで
しちもつこうかとう
CKDある高血圧に
●シンセン
パーキンソンまたはほんたいせい
ほんたい性または老人性、なら
西洋薬ならリボトリール
漢方薬ではなかなかなおらない
●のぼせ
けいし 気逆 緊張するとほてったり
おうぎ けつお 常に赤い
●不定シュウソに女神散
●うんけいとう
けいらくをあたためてながす
月経異常、更年期障害、冷え性、など
けっきょ、おけつ、乾いている（みずびたしならとうきしゃくやく）
へそしたにばてい形に圧痛
アトピー
ケイシオウギトウ がいい
ビャッコトウでけっこうよくなる
花粉症 チュウカンにその時期のみ圧痛点出る
マオウブシサイシントウもそこに圧痛出る
それより長引き虚証のひとには
ケイキョウソウソウオウシンブトウがとてもいい
ガンの漢方
血虚、 脱毛とか白血球減少とか
気虚、 食欲不振とか
ケモ おわっても２週間はだるい
ケモ２週間だるい、そのあと２週間だるい、となるとあと２週間しかうごけない「ケモするために生きているんじゃない」
ケモ下痢は、カンプトテシン ならはんげびゃしゃしんとう
ほかは、ケイヒトウ
インチンコウトウ
より
インチンゴレイサン
が弱っているといい
ほんとんき
ごしゅゆとう りょうけいじゅつかんとう
腎に実なし（ホント）
肝に虚なし（陰虚が実はある）
●腎 陰に属する
腎気虚… ほとんど言わない
腎血は絶対言わない
腰、下肢関節、生殖に症状でる
生殖は腎陽
・腎陰虚
上に加えて、耳の症状
遺精 陽が仮コウシンする
肌がかさかさ
乾く
心腎は互いに助け合う。腎が冷ます。腎が虚すとほてる
心腎不交 →せいしんれんしいん
ほうろう 不正性器出血
・腎精不足 発達・性機能が前面
こどもとか。老化もこれ
≒腎陰虚
ろくみがん、びゃっこかにんじんとうで、ちばくぢおうがん
河車大造丸
人の胎盤！！
・腎気不固 …腎気がもれでちゃう
尿 （頻尿、失禁、早漏、月経血がとまらない、習慣性流産）
・腎不納気
肺が虚して、気をとどめきれなくなる
・膀胱湿熱
膀胱炎
傷寒論
理 後世に残そうとした
気功
晴れた日に外を眺めて、光のシャワーをみる
そのシャワーの中に身を入れる感じ
暴力団と目を合わせない
バリアーをはる
体の力を抜く
百会に降り注ぐ
学ぶ（修業、はだめ）
どうして戦うの。違う言語で戦うな
神様の先で仕事をさせていただく。操り人形。
自分が仕事をするな
日本の鍼師のように、自己流を歩く時代は終わった
つぼをそのまま打つ技術
違和感を見つける技術
邪気を感じる技術
在宅とは、世界的には医療ではなく介護
施設の中にお年寄りをいれるのではなく、
地域の中にお年寄りが住めるようにするほうが経済的にいい
かつての介護は、技術がなかったから１年で死んでいただろう。今は介護負担が大きい
・高齢者ケアで重要なこと
リハビリ
切れ目のないケア
生活圏でのサービス
今後介護がでてくる
とくようのような施設では財政的に破たんする。
地域を守る
地域ケア 福祉
小規模ケアをつくることで残された力を引き出す
学生が結構来る
みんな高い評価を出す が、仲間にはなってくれない
「ここの地域をまもりつつ、世界と比較し、長寿社会を研究し、医者よりも看護、看護よりも介護、にとりくんでいく」「佐久病院だけで頑張らずほかに頼っていく」「都市の論理の制度に反論していく」
リサーチ
日本トップの在宅医療
なじみの関係
質問
・老老介護、独居老人の安心はなにがあればいい？
在宅死で医療費あがるのなら、どうして在宅死にしたい？
・高齢者、社会は家で死にたい？
・ボランティアは？
・教育とは？ 具体的には？
●やさしい漢方医学
解剖学： 生理学的な諸現象の発言の場として認識
生理学： 気・血・津液、臓腑、経絡の働きを研究する学問
気血水： 生命活動を維持する基本精緻物質
臓腑： 基本精微物質の存在下にそれぞれの生理機能を発揮
経絡： 各臓腑・組織・器官を結びつけ、統一体として機能させている
気： 人参や黄耆に
血： 産婦にでる、爪のもろさ、しみ、髪の毛の弱さ、など
津液：滋養
・気の作用
温、推動、防御、固摂
気化： 血や津液を飲食物より化生
津液を汗や尿に変化
…サウナや風邪で気を失うと、補中益気湯とかで補う
・血の作用
全身に栄養を送る
精神活動の基本（なくなると物忘れ）
・津液
皮膚や肌を潤す （じゅくじゅくなら石膏、かさかさならばくもんどうとう・人参）
臓器を潤す
…気で運ばれる →表の水を裁き新陳代謝あげ、やせれる防巳黄耆湯
黄耆・ビャクジュツで気を補い水を動かす
防巳黄耆湯は温めるのに、なぜさますか
滞留した水→湿熱、をはらう
眼・鼻水・唾液などで潤す
関節内の津液は
津： すんでさらさらしたもの 各臓腑を潤す
液： 関節・筋膜・頭蓋内のねばねばした液。脳髄を潤す
…邪気に変わりうる。それは除く
気・津液は三焦（開放循環系）を流れる。ポンプは肺
臓 化生と貯蔵
腑 転化
心 オウレン、オウバク （含 ベルベリン 大腸の動きを止めて、下痢止め）
〜シャシントウ類 →冷やす
心臓の高ぶりを冷やすことで、下痢など治す
肺 マオウ （含む エフェドリン）
脾
肝
腎
心臓→舌、肺→鼻、脾→口、肝→眼、腎→耳
心臓 思惟（考え抜く）
それぞれの生薬の使い分け
・あたためる、
附子 … 腎に入る（下焦） 〜走りて守らず（体中に届く）
カンキョウ … 脾に入る（中焦） 〜主に脾のみ温める
→ 同時に使うと温まる 気分を温める
肉桂 … 気分を温める
ウンケイトウ
トウキシギャクカゴシュユショウキョウトウ
女性の薬。血寒→血分を温める
附子・カンキョウ だけでは 血が乾いてしまうので使い分ける
●ほてり
〜 内傷発熱
（… 対するは、外感病…感染症 〜熱がでる）
実際には体温は変わっていない
「自覚的なほてり」
・大切なこと
「冷まそうとばかり考えない」証をみる、証の進展をみる
１）虚証 …足りているべきものが足りない
a)血虚・陰虚
b)気虚・陽虚
２）実証 …なくていいものがある
a)気滞
b)血滞
c)痰湿（水滞）
a)血虚・陰虚のほてり ： 血虚失養
気が相対的に多くて、ほてる
ほてりのときは、血とともに「気」を充分補うとうまくいく
肌がかさつくとかそんなんでなく、もっと足りない
→血のもとになる気も補わないといけない （気血同源）
気は作用
血は体
→どちらも充分補うのは、加味帰脾湯
（温清飲 は、シクンシトウ＋冷ます、ので悪くはないがちょっと足りない）
●加味帰脾湯 ： だるさ、発汗、動悸、不眠、イライラ感 （本治薬）
・人参 ： 臓腑の気を補う 津液も補う
・黄耆 ： 肌表の気を補う 血を補う
…対薬 ↑同じ ↑違う
・白朮 ： 中焦の気を補う
・茯苓 ： （同上）
→ 脾胃の気を補う
・当帰 ： 補血活血
当帰と黄耆は対薬 …そのふたつだけで当帰補血湯 → 気を補って血を補う
・竜眼肉 ： 黄耆で血を補う
養血安神 （トランキライザー的）
当帰と竜眼肉は 補血の対薬
・酸棗仁 ： 養心安神 大脳の高次機能を下げる
・遠志 ： （同上） 大脳の高次機能を上げる（認知症とかに）
・柴胡 ： 清熱 肝熱をシャす
・山梔子 ： 清熱 心熱をシャす
・木香 ： 理気 （補うだけでは滞るから）
・甘草
「こんな遠回りでは熱が冷めないんじゃないか」
→ 清熱作用を強めたかったら、白虎加人参湯 （標治）
『整体観念』 体全体を！
●白虎加人参湯
・石膏 ： 辛（辛散 邪気を上のほうに飛ばす） 清熱養陰
・知母 ： 苦（苦降 ） 清熱生津
どちらも清熱作用、対薬で、バランスが取れる（足りないものを補い合う）
ただ、清熱作用ある薬は胃を障害しやすい
・粳米 ： 養胃
・甘草 ： （同上）
・人参 ： 気を補うことで陰を補う （気・津を補う）
（ちなみに 黄耆は 気・血を補う）
→実熱にも虚熱にも使える
外感にも内傷にも使える
（ただし、無形の熱（全身にある）
〜頑固な便秘・痰・黄疸などの有形の熱になっていない）
●気虚の発熱
（補中益気湯つくった、李東垣 リトウエンはあると言っている）
気虚 → 陰火亢盛
熱をあるべきところに止めておけない → 分布させることができなくなる
例：「上熱下寒」
比べると…
気虚： 昼夜問わず、上熱下寒、四逆
血虚： 夜、五心煩熱、
→ ●補中益気湯
「気虚」 疲れやすい、食欲がない、軟便、食べても太れない、自汗（自然と汗）、風邪を引きやすい
…なのに、ほてっているとき
・人参 ： 補中益気
・白朮 ： （同上）
・黄耆 ： 補血
・当帰 ： （同上）
・升麻 ： 上底作用（胃下垂などを治す） → 血が足りていない上に血を流す
・柴胡 ：
…後天の気は、中焦からはいって、心肺までもちあげられ、体に運ばれる
水穀の気を一度持ち上げる
・陳皮 ： 胃がもたれないように
・甘草
●一般的血虚
血が乾く、ほてりがある、皮膚がかさつく
心の症状あるなら加味帰脾湯
心の症状ないとき…
補中益気湯と加味帰脾湯を足して二で割ったとき
「人参養栄湯」
●人参養栄湯
心には遠志だけはいっている、が、心血を養う薬はない
・肉桂（桂皮）： 引火帰元（あるべきところに熱を帰す）
●腎陰虚 ： 腰痛、関節痛、…老化
・陰虚
舌が力なくはっていて、
無苔
裂紋 → これすらなくなると、鏡面舌
→六味丸 （清熱作用は弱い 必要なら白虎加人参湯を）
冷えがあるなら八味地黄丸を
●小柴胡湯
…潮熱 や、 ストレス から伸びやかに
肝の気を流してあげる
が、体を乾かすので長くは使えない
●カミショウヨウサン
気血両虚＋気滞があるひとに使う
〜更年期のはじめ
そうでないひとは…
・湿熱のほてり
●竜胆シャ汗湯
水滞での熱
・気血両虚にオ血がともなうもの
●キュウキチョウケツイン
（産後のひだち）
・オ血
桂枝茯苓丸
抗精神病薬の口渇は、白虎加人参湯はあり
日本で保険で認められているのはCAM・RFBのみ
他必要なのは、STFLX、EB
RFB、EB、CAMが国際的
3drugにしないと、48週で100%耐性になる
空洞のあるMACは、排菌のたびに違うMACがでる
（TBでもたまにあるが、MACは普通）
→4drugが一番いい
単剤は無意味
症例：
CRP 20、39度の発熱続く方
左肺がすべて空洞。下に肺炎あり。
４剤併用で、MAC陰性化
けれど、6か月以上の治療期間が必要だった。
●RFBとCAMの相互作用
CAMがRFBの血中濃度を上げる
→ ぶどう膜炎の副作用の発症頻度が高まる
●いつまで治療するのか？
4年以上は必要？？？？
ガイドラインよりは長く必要そう
●早い段階で外科治療も念頭に置くべき
化学療法を開始して、散布病巣が消えてから外科療法、がありうる
気道構造の破壊があれば、外科を行うべき
●生存曲線
N=200
中間値：7300日
・女性に多い
・最近増加
・中葉舌区からはじまる
・in vivo, in vitro で耐性が違う
→耐性の結果と、治療効果が一致しないことは多い
■中葉舌区症候群
（質問）菌が同定されていないが、CAMで様子をみている
どうすべき？
→ （私は）EMを投与。400mg投与すると、MACがあったとき、CAM耐性を誘導しない。EM耐性は、CAM耐性とはかぶらない。
CAMを600使ってしまうと、将来MACがでたとき、耐性化している
■DLST(+)のときどうする？
→抗結核薬はアレルギー起きやすいが、DLST陽性でも必ずしもアレルギーでない…。減感作すれば、ほとんどつかえる
■経過はどう見る？
→細菌は必ずしもとれない。画像が最も大切。
→大きな空洞ある時は、まず内科的には無理。6か月の化学療法で、外科的手術の必要性はわかる
空洞病変あれば、化学療法をしても、新たに散布されてしまう
●何治例は、アスペルギルス症に移行している可能性がある
■CAMで下痢になるときどうする？
→腸の蠕動運動が更新することがCAMはある。腸内細菌叢は少ない？ だから下痢というより、「何回もトイレに行く」が多い
…ブスコパンを使用
●パーキンソン
ほとんど肝虚証
「ロウキュウ」
２指腱の真上。心臓の悪い人なら左。
シンセンによく効く
ほか、「曲泉」
●卒中
首周りにすると悪化する
→手足にする。すぐにやる。運動する
●めまい
9割は２〜３回でなおる
タイコウ、母趾・爪付け根内側
二日酔いにもOK！
「諸風 めまいは肝に属する」
「井（セイ）主治は心下満」 めまい、頭痛、肩こりで硬くなる
●尿管結石、タイヤクにするとぱっとなおる
●脾臓 …気をとりこむ
宗気→肺
営気→血
●鍼灸の特徴
「経絡」「氣」「精神五臓論」
●気
もともとは氣（ご飯の湯気）
●精神五臓論
心 → 神
→ 魂
脾 → 魄 （やる気、食欲）
→ 意智
腎 → 精・忘
肺がいかれると始末が悪い。次が胃。肝はまずますよし
●どの臓器が病んでいるのかを調べる
「証を決める」
治療してみて脈の変化を確かめる
●鍼を打つのは簡単、効かせるのが難しい。「10年」かかる
●浅い鍼のほうが、こころの病には効く
入るか入ってないかわからないくらい
浅いところは氣
●肺虚証・うつ病
難行６９と決まっている
肺経とその母
ダイエンをとる（肺の土（脾）穴）
食欲ないから タイハク も
（ギョサイとショウフをシャすのも手）
他にも補う
…証を決めないとわからない
●疼痛には深くさしてもいい
●超旋刺
鍼管を揺らす→皮膚にくっつく→それを素早く揺らす
するとしまってくる
●流行る？
学＆技術？
→それに加えて「心」 〜どんな気持ちで臨床にあたっているのか
「忘己利他」
ひとの痛みがわからない治療家は、尊大
「患者と目線を同じにするか低くしろ」
■技術
経穴ショウヨウ
●虚のツボ …沈んでいる → 超旋刺
●実のツボ …浮いてる
本治は、末梢の５穴を使いこなす
しろた先生
按摩のこころ
ツボ、中に硬いのをみつけたら、廻旋する
突き抜けきったらいけない
太い鍼だとひっかかりなく入っちゃうからだめ
「氣至る」効いた
氣至るが遅いときは治りが遅い
虚のツボは、超浅刺して、効くとなんとなく重くなる。そして張り付く。１５秒くらいで見つける
→１０〜１５分で終わる
刺入しなければならないとき。
とても硬いとき、大きいとき
●うつ、抑うつ
うつ病はずっと来てもらわないとだめだけれどじわりじわりくる
「ちょっといいな」があると来てくれる
ハイユ、タイエン、チュウカン、キカイ、サンチ、
シンゲ、耳に皮内鍼、フウチ、ヒユ、
週１回
●膝いたい
お灸がいい
１００日据える
救急最悪の事態を考える
100点をとらない
中等症が難しい、症例浴びろ
医療過誤のパターン
（提供のされ方「気に入らなかった」で訴えられる）
おなかの痛い、けれど硬くない…血管だったり
子供の嘔吐 髄膜炎と腸重積
日本ER医（軽症〜重症まで）500人
救急医 免許は2500、やっているのは1500
痛みないMI 30%
タバコ・HTN・DMは、有用なファクターという証拠なし。OMIなら…
ECGの感度は10〜70%
下壁梗塞ミラーイメージは感度70％！！！（便利！）
特にaVL！
迷走神経が強くなるから胃が痛くなり嘔吐でやすい
女性のMI
嘔気嘔吐息切れ放散痛が主訴になりやすい
「息切れ」が85歳以上ならもっとも頻度高い
高齢・女性・DMはやばい
大動脈解離
痛み移動 30%
レントゲン上縦隔拡大 40%
血圧左右差 80%
下壁MIを合併しうる odds 5.27
25%は低血圧 心タンポ…、AR、左室機能低下、
心肺停止の４〜５%は、PE
で、前胸部T陰転化が頻度高い
使える所見
・下肢の圧痛
・他の所見なし
D-dimerは感度が高いので、除外するためにやる
肋骨骨折はエコーが見やすい
骨折は2つ目が結構多い
頚椎骨折は、脊椎他にも骨折しているの10%
X線軟部組織もよむように
頭痛注意サイン
「今までやっていたことができなかった」
SAH CT
Hb <10だと出ない
時間がたつと感度下がる
LPでわかるSAHは3%
肉眼だと半数陰性、初圧がポイント
嘔気嘔吐下痢
ないと、ウイルス性下痢とは診断できない
虫垂炎
Psoas 特異度95%
Rosenstein お腹の大きい人に
勉強になったこと
・手を動かす ○×クイズ
●CKD
腎臓内科への紹介は
・尿タンパク ＜0.5g/Cre
・タンパク尿・血尿混在（いずれも定性で＋以上）
・eGFR <50
日本人でのGFR修正（日本人は多目に計算してしまう）
・MDRD x 0.8
・Cockcroft-Gault x 0.789
●がん緩和ケア
モヒつかっているのにノバミンのめないなら、ハロペリドールも手
●伝染性膿化疹
なら 抗生物質内服４日、バラマイシンぬる
●在宅診療 チェックすべきこと
３大介護レベル評価
食事、排泄、睡眠
他
活動性、経済背景（車、家、など）
嚥下のレベル
介護者の解釈モデル
薬 余計なものはいっていないか
訪問看護
HOTだけで５万くらいはかかる
●炭酸水素ナトリウム
かさかさ肌におふろでぬると、膜をつくって２日くらいいい。ワセリンみたいにべとつかない。床が滑って職員危険だけれど