「北欧のノーマライゼーション　エイジレス社会の暮らしと住まいを訪ねて」

感じたこと．

・寝たきりのひとはどうしているのか？　胃瘻管理はするのか？
　日本も，10年前の特別養護老人ホームはパンくい競争していた．
・ひとは都会が好き．スウェーデンだってそう．だったら，日本の田舎はどうやって地域をまもるの？

日時: 20:42 | パーマリンク | コメント (35) | トラックバック (0)

気持ち悪い．来年はここで仕事していないし，早ければ途中でやめることになるだろうと感じる．
なんでだろう？

ボスと合わない．

ボスがリーダー的でない．
基本的に，自分の思い通りにひとを動かそうとする．そして，自分の思惑外にいいことがあっても，認めることがない．がんばることを認めない．
ハナから，がんばることを否定された．頭使うな，という．やる気は日々下がっていく．

俺が関わっていた症例，診療所を変えたいから紹介状を書いてくれと連絡があった．
他，副作用があってつらい，と外来に来た人がいた．
薬には副作用があるものだけれど，理解できない副作用だから，否定されてしまう．どんな薬もずれるもの，だと思うし，実際ボスもそのようなミスをしている．カルテを読め，そうすれば処方を変えれるはずがない，といいつつ，ボスにとっては初回診察の患者の薬をかえて，体調が悪くなった症例がある．
自分のことは棚に上げて他人を否定する．
それは，医者の部下に限ったことではない．ほかの従業員や，ほかの施設の医者もそう．

ここで働いて，得るものがあればいいと思う．しかし，ケア学の範囲で学ぶことはあっても，治療学で学ぶことを感じない．圧倒されるくらいの医学・治療学があれば従うのだろうな．

医者病，という感じもある．
従わせるヒエラルキーの上にいて，周りは従うのが当然．うまくいかないのは従わないから．
導けないのは自分の能力不足，という感じない．

あと，ほかの人の悪口を言う．きっと，違う場所では俺の悪口言っているんだろうな，と感じる．
そこで心を開くつもりにはなれない．

ひとを育てること・そのひとの未来を変えることに興味は無く，自分の行為を見せることが好き．どのように育てるのか，どのように「伸ばしたい」のか，ボスの口から聞いたことがない．

思い通りに動く人材．それが大切．今の組織はそんな感じ．
そのような組織に，未来はない．

「専門医はよくなった症例を大本営発表する」　そうだろう．
今後この施設でがんばって，よくなった症例がいても，耳を貸してもらえることはないだろう．がんばっても，無意味．

リーダーとは何だろう？
文字通り，導く存在だろう．導かれたい，と思うところに人は集まる．
きっとうちのボスは，うまくいかないことはすべて部下のせいにしながらやっていくのだろう．精神衛生上，それはすてきなことだろう．

今後自分がとるべき方針はなんだろう？
治療しないこと．それはない．
ほんとうにぎりぎりのひとでなければ動かないこと？　でも，それじゃ遅いんだよな...

今日は，東京に行けば活躍できるだろう，と言われた．東京にかえれ，と暗にほのめかしているのだろう．まあ，そうしよう．
働いていて，学んでいて，とてもつまらない．

夜，お疲れ様と声をかけて，返事がなかったあの日，ごっそりいろいろ飛んでいったかな．

お互い，信頼度が日々落ちていることを自覚している．未来はないだろうな．

とにかく，自分の枠内におさまれ．とのこと．
従わなければここでは未来はないが，従っていれば俺の未来はないだろうな．

日時: 20:09 | パーマリンク | コメント (33) | トラックバック (0)

溶連菌，抗生剤を使う必要があるのか？　UpToDateをみてみる

・最初の2日間以内の投与なら，症状を軽減する
・咽頭後膿瘍，リンパ節炎，乳頭筋膿瘍などの可能性を減らす
・リウマチ熱を減らす
・6歳未満の子どもは溶連菌感染後腎炎が多い．
・抗生剤投与すれば2日で培養陰性になるが，内服しないと1ヶ月菌陽性
　→うつさないように，治療すべき

日時: 22:47 | パーマリンク | コメント (67) | トラックバック (0)

●鉄のサプリはACE-Iによる咳を減らす

Iron supplementation inhibits cough associated with ACE inhibitors.
PMID- 11509470

日時: 22:11 | パーマリンク | コメント (36) | トラックバック (0)

Lin LC, Yang MH, Kao CC, et al. Using acupressure and Montessori-based activities to decrease agitation for residents with dementia: a cross-over trial. J Am Geriatr Soc. 2009 Jun;57(6):1022-9. (Original)
PMID: 19507295

日時: 21:31 | パーマリンク | コメント (63) | トラックバック (0)

Ezetimibe（エゼチミブ）の臨床試験の波紋

を読んだ．ゼーチアでは頚動脈のアテロームをおさえる効果は認めなかったとのこと．
やっぱり，あんまり使う気はおきない薬だな．．．

数字をコントロールすることに全力を尽くす医者はいるけれど，その数字が予後にどれだけの影響を与えるのか，あんまり考えていないあたまがぱーぷーなひとは話していてつかれるな．．．

日時: 21:24 | パーマリンク | コメント (33) | トラックバック (0)

頭部外傷，CTとるべきか？

1)
Neuroimaging Clin N Am. 2003 May;13(2):273-82.
Examining the role of cranial CT in the evaluation of patients with minor head injury: a systematic review.

打撲時の意識障害または記憶障害あればとらねばならない

2)
ACP J Club. 2006 Mar-Apr;144(2):53.
The Canadian CT Head Rule was as sensitive as, but more specific than, the New Orleans Criteria for identifying minor head injury

JAMA. 2005 Sep 28;294(12):1511-8.
Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury.

CCHR included
5 high-risk features
・GCS score < 15 at 2 h after injury
・suspected open or depressed skull fracture
・any sign of basal skull fracture
・2 episodes of vomiting
・and age 65 y
2 medium-risk features
・amnesia before impact 30 min
・dangerous mechanism
（It was assessed in all 2707 patients with a GCS score 13）

→
（GCS 13 to 15）
Need for neurosurgical intervention
Sensitivity 100%, Specificity 66%, +LR 2.6
Clinically important brain injury
Sensitivity 100%, Specificity 41%, +LR 1.7

（GCS 15）
Need for neurosurgical intervention
Sensitivity 100%, Specificity 76%, +LR 4.2
Clinically important brain injury
Sensitivity 100%, Specificity 51%, +LR 2.0

日時: 15:50 | パーマリンク | コメント (85) | トラックバック (0)

●今の目標
・きっちり仕事する
・学会発表の準備
・いろいろな活動の下積み

●今日の気になる新患・診断
なし

●今日やったこと
訪問3件，
特養

●今日見たこと・知ったこと・気づいたこと

●今日うまくいかなかったこと・失敗
咽頭炎が長引いている．おかげで昨日，大事なシンポジウムに参加できなかった

もっとわかりやすく説明する癖をつけないとだめか？　そのせいでバカにされている気がする

●今後学びたい，身につけたいこと
CVで栄養を取っている人がいる．経口すると下血するから，とのこと．けれど，癌ということでないのならば，長期戦になる可能性大．退院したままの方針で家で診るのは，きちんとした医学をしていないのではないのか．幸い経口することになったので，様子をみよう．

●今の気持ち・感情
病気は，いろいろ教えてくれる．薬の効き方とか，効果とか．勉強になる．

ただ重要なことは，ぼくは体力が落ちている．それを戻さないと，何もできない．

日時: 19:37 | パーマリンク | コメント (21) | トラックバック (0)

●今の目標
・きっちり仕事する
・学会発表の準備
・いろいろな活動の下積み

●今日の気になる新患・診断

●今日やったこと
・1日総合外来
新患6人（うち東洋医学5人），予約患者12人
・小児科医師過労死問題について，労働組合や町のお母さんたちと話す機会をつくった
・半年フォローしていて鍼したほうがぜったいいいだろう，と思っていた人に鍼してみた．感動していて面白かった

●今日見たこと・知ったこと・気づいたこと

●今日うまくいかなかったこと・失敗

●今後学びたい，身につけたいこと

●今の気持ち・感情
もう，好きにやろう．それが一番バランス取れる．たぶん．

日時: 21:08 | パーマリンク | コメント (44) | トラックバック (0)

Transient myoclonic state with asterixis
を確認．

高齢者に発症する制御不能な運動．波がある．
リボトリールが著効する

この総説が詳しい↓
神経内科　66巻２号（2007年２月発行）

日時: 20:20 | パーマリンク | コメント (81) | トラックバック (0)

◆今日の気持ち
往診は気持ちいい

●今の目標
・新しいことをはじめる
・学会発表準備

●今日の新患・診断
・特になし

●今日行ったこと・見たこと・知ったこと
・コーラス部に参加できた
・90歳のしっかりした，患者さんのご主人が，東京大空襲の焼夷弾の体験について話してくれた
・膝の痛み，鍼で治せた．いつまでもつかな．

日時: 07:16 | パーマリンク | コメント (11) | トラックバック (0)

●埼玉医科大学国際医療センター開設から学んだもの

Patient oriented
Ordemade

エントランスホール
統合型手術室
　　患者のベッドを動かすことで、モードを手術・血管・CTと切り替える
　　はめ込み方無影灯
　　ディスプレイを折りたためる

カフェ

患者図書室

120人入れる総合医局

各病棟に薬剤師がいる

日本人の3大疾患（がん、心臓病、救急救命（含 脳卒中センター））をまとめて引き受ける
　腫瘍学
　心臓病学（MI、小児）
　総合救急＋脳卒中

…基本的に満床
　　朝の仕事は　入院患者のカンファと、退院と

患者を「引き受けるけれど引き取ってもらう」

救急入り口近くに、
　定時の心臓血管造営
　脳血管造営

プロジェクトに必要なもの
・明確な方向性、コンセプト
・リーダー
・情報の共有
・現場スタッフの積極的参加

反省
・新しい病院で誰が働くのかわかっていないとだめ
　「現場で働く人間を早く決める。その人らが中心になってアイデアをだす」

・今までこうやっていた、と今までにこだわる人が必ずいる。だが、何かを切り捨てないと新しいものはできない。埼玉医大は閉鎖空間だった。「大きな病院だけれど比較の対象がない」→あそこでやっていることがすべて。外からの人間は「やったことない」
「みたことない」「やったひといない」ばかり。→一つひとつ説得してまわった

自分たちは
何が強くて、どこが弱いのか
それをはっきりさせることが大切。
今までにこだわると、それが足かせになる

「既得権」　これをなしにしないと新しいものが生まれない

埼玉医大は理事長がトップダウンだったのが、よかった

救急は人手がいるし、リスクが高い
　限られたマンパワーと設備でどうするか
最終的にははっきり区別した。
　この病院ではこれを診ない。これは全部診る。
　…それが浸透するのに2年かかった

・働いているひとが満足できないと、長続きしない。患者はハッピーにならない
　憩える場所、など、働きやすくしないといけない

・患者を回転させないと、経営成り立たない。連携がカギ
　オープン前にやっておくことが大切
　資本投資したらまわさないと

・外科は手術中心　〜例：　手術室３０
　内科は外来中心　〜例：　ゆとりのあるきれいな外来
　　　土曜日は全部日帰り手術

・建築業者との打ち合わせは必ず議事録を
　　建築業界はいい加減…　「言った言わない」
　　　いろいろなことがごまかされないように…

・患者さんが望むもの
　「安心感」
　この病院大丈夫？
　この先生大丈夫？
　ここの看護婦さん大丈夫？
　ここの技師さんほんとうに病気のことわかっている？

問題！！
　慣れない状況で、ヒヤリハットがたくさん
　効率のいい回転
　請求漏れが多いこと

スタッフ・コメディカルも専門家でなければいけない

実際に起きた事件
　・私はよくわかりません事件
　・アンギオとエンボリ知りません事件
　　　患者から看護師に質問されたときに答えた言葉

必要なのは、Passion！
　【われわれは、患者さんのために】

・苦労
予算は？？
　埼玉医大は買い物上手。叩いている
　購買部がものすごくよく勉強している
　なるべく早めに決めないことが重要。決めると、下がらない
　　向こうに「勘弁してください」といわれるほどでないと、だめ
　いまは、初期はやすくメンテナンスでお金をとられる

●感想

高度医療
「医療が、何をやりたいのか」
「専門家に頼る」「病気をなおしたい」
　　　　（病気：　医療者の物差し。そこでの仕事）
　　利用者は、専門家
　　専門家が具体的なアイデアを練り上げる

…しかし、専門家が往診に行きたい、佐久

地域医療
「医療は何をやらせていただきたいのか」
「地域・住民に頼る」「あなたに元気になっていただきたい」
　　　　（元気：　住民の物差し。そこでの仕事）
　　利用者は、患者・住民
　　住民が具体的なアイデアを練り上げる
　　　　地域の専門家は、住民（状況設定、根回し、etc）
『高度医療センターが集中できるように、つくり上げる必要あり』

…どちらも、利用者とのコミュニケーションが必要
　働く人間が積極的に動く環境が必要

・新病院は、１次はやらない、と決めるべき

日時: 00:20 | パーマリンク | コメント (38) | トラックバック (0)

・PEGとおる抗生剤
オラスポアドライシロップ　cefroxadine

・褥瘡・浅い傷管理
バイオクルーシブ
→デュオET
　→デュオ
　　→ハイドロゲル

・皮下注やると長い…

・入院させれば悪くなる
家で診たい、がそれは介護者の負担

日時: 23:53 | パーマリンク | コメント (73) | トラックバック (0)

●090417青木先生

（余裕あれば）
移行性
腎・肝代謝などのpk

●βラクタム
・ペニシリン
・セフェム
・カルバペネム
・monobactams
ペプチドグリカン層をattack

cf　アムホテリシンB　細胞膜をアタックする（だから副作用強い）

・ベータラクタムリング
　ペニシリンにアレルギーあるのにセフェムにアレルギー起こさないひとがいる
　side-chaneにアレルギーあったりする

・新しいcephemは、ペニシリンからさらに遠ざかっている

・O=C-NにあるPBPがターゲット

●ペニシリン ... グラム陽性菌（球菌、桿菌）が得意
　　　　　　　　　グラム陰性球菌、横隔膜上の嫌気性菌に
・ペニシリンG（天然ペニシリン）
・黄色ブドウ球菌たたくペニシリン
・GNRをたたくペニシリン　…無理なことやっているから多く使え
　・Second generation
　　Ampicilin, Amoxicilin, etc
・Third generation
Varbenicillin, Ticarcillin
・Fourth generation
Piperacillin　

●Benzylpenicillin
PCN G K
Procaine PCN G　（筋肉注射用、日本にない）　…梅毒の標準薬
Benzathine PCN G （筋肉注射用、日本にない）

Benzathine PCN G（経口　…ただ酸にあうと非常に不安定）
　→　ちょっといじった Phenethicillin　昨年なくなった…

細菌代表：
・Group A β Streptococcus
　　咽頭炎
　　丹毒（境界はっきりしてる）
　　蜂窩織炎・リンパ管炎
　　　…黄色ブドウ球菌は、ペニシリナーゼだすから効かない
　　　　黄色ブドウ球菌の蜂窩織炎は、ギザギザで汚い。　…褥瘡や術後傷がある
　　　ぜんぜん傷なければ連鎖球菌っぽい

　　また、連鎖球菌は時間単位で進行
　　　　　ブドウ球菌は、日単位で進行

白癬菌から連鎖球菌はいることがある

・肺炎球菌
ペニシリンでたたける。PRSPも効く

1000万Uを12時間ごとに投与すると、血中濃度12mdg/ml
　なのに、PRSP は、8mcg/ml
chest 1997 ;112;1657-1664

持続投与だと、
うまくいきうる
血中濃度　16-20mcg/ml

ただし！！！　髄液には1/100しかいかない！
　　　壊死性菌膜炎には、CLDMも加える！（毒合成を抑える）・抗体も

・緑色連鎖球菌
　　ときどき、がんセンターとかでは耐性α連鎖球菌でたりするけれど

「手のひら、足の平に皮疹があったら、そうでないとわかるまでは梅毒」

・レプトスピラ、ライム病、ボレリア　など梅毒以外も様々なスピロヘータに効果あり

・髄膜炎菌
　　咽頭痛で来て…　耳に壊死

「膿胸　ペニシリンを使っちゃいけないが、PSGもけっこうきく」

「歯がない人の膿胸は、そうでないとわかるまで癌」
　（歯が必要）

・actinomycosis　障害物無視して貫いていく
　嫌気性菌だけれどPCGよく効く

●細菌の耐性メカニズム
・抗菌薬を破壊する飛び道具
　βラクタマーゼ、アミノグリコシド修飾不活性化酵素
・抗菌薬の攻撃目標の変化
　ペニシリン結合蛋白の変化
　トポイソメラーゼ、リボソームの変化
　　　…もともと攻撃目標（例：細胞壁）がなかったり
・抗菌薬を近づけさせない
　　陣地に入れない（透過性の変化）
　　陣地から出す（ポンプ）
　　もともと菌が存在する場所に抗菌薬が移行できない（例：細胞内のリケッチア）

壊されない、
　メチシリン　（MSSA）
→ターゲットを変えたのが
　メチシリン耐性ブドウ球菌　MRSA
さらに、VRSAも

●黄色ブドウ球菌専用のペニシリン
・Parenteral use
Cloxacillin (メチシリンr)　これは販売中止
Nafcilli, Oxacillin
? Ampcollin + Cloxacillin

・oral use
Flucloxacillinなども販売中止

…　心内膜炎
　無実の大腸菌やバクテロイデスつぶしていたら、VRE、etcくる！
　nallow is butifle

point! 嫌気性菌には効かない
　　嫌気性菌をたたきすぎると、VREだらけになったりする…
嫌気性菌は大事にするべし
　すさまじい数存在するがゆえに、緑膿菌やカンジダがのさばることができない

●Broad spectrum PCN
・Ampicillin
・Piperacillin
このふたつはほとんどそっくりなのだが、大ヒット！

●Aminopenicillin
Ampixillin
Amoxicillin

PCGの無い病院では代わりに

梅毒をAmocillin 3g で治したりする．。。

・インフルエンザ菌
・大腸菌
　　半分以上に効く
　　in vitro の　S　はvivoでも必ず効く！
　COPDの急性増悪、といった待てるものはいい
　　常に皆殺しを選ぶより、観察でいいのではないか

・リステリア
・腸球菌は、ABPC＋アミノグリコシド

●Piperacillin
昔は毎回20g使っていた

・緑膿菌

●セフェム

Cephalosporin
　は嫌気性菌が苦手
Enterococcus, MRSA, Listeria には効かない！！

Cephamycin
　嫌気性菌こそが売り
・セフメタゾール

1st
P.mirabilis, Ecoli, Klebsiera spp

2nd
HENPEK　（or HEMPEK）
H.flu（臨床的にはここがポイント！）, Enterobacter, Moraxella（インフルエンザ菌と行動がともに）
→　耳鼻科、呼吸器に愛される　（中耳炎、副鼻腔炎、COPD急性増悪）
　　大人よりも小児に問題になりやすい
ただし、Enterobacterは第三世代以降で　（消化器は…）

(Cephamycin)

3rd これ以降は髄液に入れる
HENPEK + SPICE
セラチア、シュード、indole positive mirabillis, シトロバクター、エンテロバクター

4th, 5th
beyond 3rd + Staph./Strept

●1st
黄色ブドウ球菌用

E.coli
ペニシリナーゼなし：　市中肺炎
　　　　1st GC, ABPC
　ペニシリナーゼあり＋ESBLあなし　：　市中感染
1st GC
　ESBLあり：　院内感染
セファロスポリン全滅
... ESBLでなければ第一世代でいける

・おなかの中に事件が無い腸腰菌筋膿瘍は第一世代で

●2nd
インフルエンザ菌
・ペニシリナーゼなし（半分）
　　2nd GC, ST, ABPC
・　　　　　　　あり（少ない） BLPAR
2nd GC, ST
・BLNAR　（半分）・・・鍵穴変化
　　2nd GCだめ →　3rd以降を
beta lactamaze negative

　　…グラム染色で、ごみに見えやすい
　　　形がまちまち…　球菌や桿菌がまざっていたり…　染色性もまちまち

moraxella

●Cephamycin

E.coli, Klebsiella, B.fragilis
（横隔膜の下の三大横綱）
　　　腸穿孔や虫垂炎穿孔、PID
　院内誤嚥性肺炎　…寝たきりの口の中にはE.coliとかいる

腸球菌・MRSA・リステリア
ESBLはよくわからない

● 3rd
外膜透過性アップ、ベータラクタマーゼ安定、

PRSP　をカバー　：CTRX
　or
緑膿菌　をカバー　：Ceftazidime（モダシン）, Cefoperazon　...GPCも嫌気性菌も捨てた

●4th
Cefepime
　髄液移行性はちょっと悪い…

「常識が通用しないもの」
●ESBL : extended spectrum beta luctamaze

PEKに 凶暴性をもたせた上で、耐性をもたせた！！！！！！
　　　ペネムや
→　すぐに隔離や手洗いを！

ESBL　は　うそつきが多い　効かないくせにvitro でSを！
　セフェム　が感受性あるのに…
　PIPC, AZT, 3rd のどれかひとつにRがあれば、ESBLの可能性あり！！！

●SPICE
突然、効かなくなる！　2週間後に…
おなじセラチア、シトロバクターなのに…
途中で遺伝子が変わる　AmpC
→ベータラクタマーゼを大量につくり、3rdすら壊す！

SBT・TAZ無効！

・染色体型
・プラスミド型

ESBLは結婚詐欺　（最初から違う）
AmpC　心変わり　（最初も最後もホント）

●緑膿菌は
もともと耐性を潜在的にもっている

・PRSP　3rd！
・淋菌　CTRX
・スピロヘータ　3rd

●カルバペネム
もっともスペクトラムが広い
　いろいろな鍵穴にはいれ、
　壊されにくく
　いろいろなチャネルを通れる

アシネトバクター　とか予想されるなら…

●モノバクタム
結合できる鍵穴PBPがひとつだけ
→好気性グラム陰性桿菌
　　…腎毒性の少ないアミノグリコシド
ただ、またたくまに耐性をつくる

　　・逆にアミノグリコシドは耐性作りにくい

・交差アレルギー少ない

モダシン、アズトレオナムはわりと交差する

●GNRをわける
１）PEC　E.col, Kleb, Proteus
２）セラチア、シトロバクター、エンテロバクター
３）（非発酵）　アシネトバクター、シュードモナス

　上ほど凶暴、下ほど耐性
　　ばい菌は、毒性 or 耐性のどちらかをとる

●メータラクタマーゼインヒビター
ベータラクタマーゼを代わりに引き受ける

・AMPC/SBT
　　歯が立たなかったブドウ球菌にも、
　　嫌気性菌にも、　かなり広く効く　　poor man's penem

×「最初はユナシンくらいから」　つかってれば、カンジダこいよ、になる

◆質問：　カルバペネム
積極的に使うときは？
　周囲の感受性を知らないと…難しい
紹介元のコミュニケーション、そこのGNRと、感受性のスペクトラムを

コンビネーションアンチバイオグラム
　→抗生剤がだめなとき、次の抗生剤は？というコンボが見えてくる

◆質問：　切迫早産、ウテメリン
　突然の敗血症、培養がセラチア
　　最初は4thが効いたが…再度発熱　　栄養がよくて乗り切れたが…

…ライン感染があっても、局所所見の感度は２〜３割

●質問

CPFX, LVFX,

・SBT/CPZ
スルバクタムナトリウム・セフォペラゾンナトリウム

日時: 23:44 | パーマリンク | コメント (44) | トラックバック (0)

上司って勝手．

自分の得意な分野のことを前医がやっていないと「医学をしていない！」とぶちぶち悪口言うのにに，自分が苦手な分野のことをやると「カルテをよめ」と怒る．
いままで治療されていなかったものをきちんと治療すると，怒る．あなたがやっていることと，本質的には同じでしょう．
患者さんの苦しさと本気で向き合い，あきらめていたことをあきらめないようにすると，怒る．

たしかにぼくは東洋医学なんてやるけれど，けれど，患者の苦しみと向き合い，それまでと違う薬をつかう，ということであり，患者にとっては本質は同じ．違うのは，医療者にとって，．
結局，医療者の目で気に食わないから，患者はどう，といって叱っている，ということ．

うちの創始者は手術をさせない村に来て，手術できるよう目の前の患者さんひとりひとりと向き合った．なのに今の時代，患者さんの苦しみと向き合ってあの手この手でがんばろうとすると，自分ができないことがある上司は，それを怒る．

地域の第一の問題は介護だ．
それは事実．

けれど，患者の第一の問題は医療だ．からだの苦しさだ．
そして，医者の本分はその苦しさに，医療で向き合うこと．
目の前のひとつひとつの医療の問題と向き合わないで，医者として地域に出れるはずがない．

カルテを読め，とか，医療は問題ではない，とか．言い訳に聞こえる．

日時: 23:34 | パーマリンク | コメント (64) | トラックバック (0)