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てんかん 田畑先生

●090523　てんかん

●特徴
・発作を反復する
　　1回きりの痙攣は原則的に転換ではない
　　脳波異常があっても一生発作を起こさないひともいる（1/100人）
・神経細胞の異常放電が原因
　　脳卒中、血圧低下、低血糖などによるけいれんはふくまない
・けいれん性と非けいれん性がある
　　自動性うや、自律神経発作、変形視（ものが突然歪んで見える）、などもある
・てんかんは症候群である
　　遺伝性、脳疾患によるものなどさまざまな原因がある


●てんかんの診断
脳波の陽性率は30%程度。発作中でも脳波異常でないこともある
症状と経過が重要
　時間、場所、継続時間、意識消失の有無、失禁・外傷の有無


●失神との鑑別
・失神は血圧低下の症状が前駆、てんかんは「発作が起こりそうな感じ」・光臭いといった前兆
・誘引：　失神は長時間の立位や姿勢変化など、てんかんは、睡眠不足や過労や緊張からの開放やお酒飲んだ後や麻酔からの覚醒・光刺激など
・失神は横にすれば1分以内になおる。てんかんは数分かかる
・失神は突然起こり自然覚醒、てんかんは発作後も意識回復は不完全でもうろう状態もみられる
・けいれん発作。どちらもときにおこる

必要な検査
血圧測定、心電図R-R（副交感興奮）、ホルター、Headup tilt、心エコー、頚動脈超音波、脳波、頭部画像評価


・てんかん重責、5分以上続くとき


てんかん発作型
・部分発作
意識障害なし：　単純部分発作
意識障害あり：　複雑部分発作
　　　　　　　二次性全般化発作：　一部からひろがっていく。全身痙攣

　～部分発作　→「どっかに腫瘍？？」と考える


・全般発作
強直間代発作
失神発作
ミオクロニー
脱力発作

　　…これらの分け方は治療にも関係あり

・てんかん発症率は二峰性
先天性は多い
が、もっとも多いのは60歳以上

　血管障害も、変性疾患も多い


・急性の痙攣発作
おとしよりに多い


・発症率
　1%という報告もあり

・高齢者のてんかんの特徴
ほかの原因によるけいれん発作も多い
症候性が多い
薬に反応しやすい
精神症状の合併が多い
　「認知症だ」が実はてんかんのことも多い


●てんかん治療の実際

・初回痙攣の再発率は低い
　２０～３０％はてんかん以外の痙攣。再発率は３～１０％
　全体でも５０％未満
・2回目以降の再発率は高い　７０～８０％

・精神発達地帯など再発作の危険が高い場合は治療開始することもある


・あきらかな部分発作は、テグレトール（CBZ）
・それ以外はすべてデパケン（VPA）

・あたらしい薬　～ぜんぶVPAと併用
ガバペン（GBP）　　高齢者に使いやすい…半減期短い
トピナ（TPM）　　…いろんな作用持っていて効果高い、体重減少・眠気強い
ラミクタール（LTG）　…副作用少ない
　日本では、ほかの薬と併用することが決まっている


・治療中止
２～４年、発作なければゆっくりとへらす
小児のてんかんはなおりやすい
症候性てんかんは治りにくい


２～３種類の薬剤併用が向こうなら、手術も考慮

有効血中濃度は目安。お年よりは有効域まであげると寝ちゃうことが多い。中毒の目安で。


てんかん重積の治療
　5分継続
　頻回に繰り返す

　５０％がてんかん
　３０％脳炎・脳症
　１０～２０が熱性痙攣

　痙攣を伴わず、非けいれん性重積もあり

１．気道確保、バイタルモニター、採血…
２．ホリゾン1/2A静脈注射（作用時間が短いので！！！）
３．だめなら１A追加
４．アレビアチン　1A～2Aを５～１０分以上かけて投与
　　　だめなら、　ドルミカム０．１～０．３ｍｇ静脈注射し、0.1～0.5mg/kg/hr持続


アレビアチンは強アルカリでいたい…、他剤とまぜると真っ白に…。急速静脈注射すると心停止…、呼吸抑制、嘔吐
　皮下にもれると皮膚壊死。筋注も禁止
けいれんがおさまっても非けいれん重積になっていることがある。脳波を
非けいれん重積では、セルシンで呼吸停止をおこすこともあるのでアレビアチンから投与。


社会生活
・予防接種は２～３ヶ月経過していればOK
　　（予防接種は熱が出てけいれん起こしやすくなる）
・運転免許
　　少なくとも2年発作がない、など一定の条件を満たす
　　（昔はだめだったが法律が変わった）
　　　またおきても、重大な事実誤認なければ医者に問題なし
　　　医者に報告義務（委員会へ）はないが、勧告義務（本人へ）はある
・TV／ゲーム
　　光刺激により発作誘発の可能性あり、短時間に限る
・遺伝
　多因子遺伝であり、可能性は低い
　ただし、必ずパートナーに話すこと。離婚の原因となる
　　　うるさい親戚のおばちゃんでてくるけれど…
・妊娠
　　抗けいれん薬は、わずかながら催奇形性（正常の2倍くらい）
　　妊娠前から内服調整を


アレビアチン
　常用していると、神経管が閉じなくなり二部脊椎がおきやすくなる

高齢者で脳梗塞後の発作は…部分発作が多い
　でも、全般発作になりやすいから、デパケンが第一選択
　テグレトールは眠いし…

部分発作なら、ガバペンは粉にもできる


日時: 2009年05月26日 20:53 |

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コメント

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