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●吃逆
chlorpromazine コントミン
がよく効く
●多発骨metaに…
strontium 89
シンチで集まるところに集まる。かなり痛みとれる。
高いけれど…。
●せん妄の薬
haloperidol セレネース
risperidone リスパダール 液がある
quetiapine セロクエル より安全 糖尿病には使えないが（ケトアシドーシス）
●痛みの評価
NRS 難しい
痛みとつらさは別
●抗うつ薬
テトラミド、デジレル、アビリット
セロクエル
コントミン
抗アレルギー剤 ゼレチアもいい
マイスリーはアモバンよりベンゾジアゼピンに近い
心臓と頚動脈の疾患
・心臓の聴診をするときにどこをみている？
頚動脈波形
右心系の以上で、よくわかる！
例えば、S2の弱いはずなのに、高くなったり
肺高血圧とか、逆流とか
三尖弁閉鎖不全。 Vの法が大きくなる！
・Abdojuglar test
心不全、三尖弁逆流のある患者で
Vの増高みられる
肝下部の圧迫で、頚静脈波形の上端が上昇
圧迫解除で「4cm以上下降」する
LR 8.0 …左房圧上昇に対して
CVPに関しては、外頚静脈でも十分
胸骨角
どの角度でも、右房から5cm
→そこから何センチあるか？ でCVP分かる →正常はほぼ鎖骨
心不全、肺炎の差は、首を見ればよく分かる
ストレッチャーで斜めで、外頚静脈が見えるか否か、でOK！
◆ただ、あくまでも右心系の情報
左心不全では、はらないこともある
→喘息か心不全の鑑別には、基本役に立つけれど
心不全なら、吸気時にも静脈ひっこまない
・カテーテルCVP と、 外頚静脈CVP はよく相関
経験が少ない医師ほど、特異度高い
見えたら意味がある
外頚静脈
臥位でもまったく見えなかったら、虚脱！！ 異常！
・67歳上大静脈症候群 …肺癌
→怒張は強いけれど、拍動見えない
・82歳男性 呼吸困難
外頚静脈怒張している
心不全なら冷や汗あるがない…
→緊張性気胸だった！
・フラッターも、頚静脈で細かい振動が裏に見える！
・心尖拍動
鎖骨中線よりも内側にあるのが普通
振戦拍動も大きくなる 28mmが基準 二つの肋間で触れたら異常
EF<50% とLR 5〜6
振戦拍動がゆっくり盛り上がるのは、心機能が悪い
普通はタッピング、なのがへん
大動脈弁逆流とかさなっていたら LR 4.1
雑音無ければ心筋症の所見
・Double impulus
押さえつけてものこるのは、S4ではない →分裂
…右脚ブロック
左脚ブロックは、左心系のおとが遅れる
吸気時（幅広い）と呼気時（幅狭い）
・補助呼吸筋の使用、慢性呼吸不全の証明
…心不全だったら、無い
通常の呼吸不全では胸鎖乳突筋使わない
・BNP のたかさはLR 10
術前S3 は、術後の合併症はLR 14.6とかある
・胸が痛い
77歳 4日前から胸が痛い
帯状疱疹、皮疹よりも痛みが先行することがある
・乳房の下に索状のものが触れる 59歳女性
38歳男性 腕を挙げると線が出る、索状の線がふれることがある
Mondor病
皮下の静脈炎 原因は不明
エコーで見つかることある
Dr須藤のビジュアル診断学 メモ1
SpPin'nitive findings
●診察は手からはじめる
「手を見ただけで20の病気が診断できる」
主訴：「内科的病気が心配」
→爪の変形
spoon nail : 鉄欠乏性貧血
「力が加わる指だけにおこる」 拇指・示指・中指
けれど、かなり高度でも 感度26%
86歳女性
→ Terry's nail
肝硬変に伴う爪の所見として見つかった
爪の付け根のピンクが大きくなる
慢性腎不全、うっ血性心不全、2型糖尿病 肝硬変 に見られる
腎不全で half & half nail
Beau's Line
全身疾患（重症感染症、MI）、抗癌剤
で横の線が走る
56歳女性
肺化膿症後遺症
ばち指 Clubbing
ヒポクラテスがいっている
Schamroth sigh 指をあわせると隙間がつぶれる
27歳女性 発熱＆血尿
2ヶ月前から38度台の熱。
抗生剤を飲むと下がるけれどすぐ上がる
そのうち貧血…、炎症反応陽性、赤血球円柱（糸球体腎炎がある）
ゆびの赤い斑点が、「不思議なんですよ。これ動くんです」
petechiae, Roth斑、Osler nodes（治療経過中にでてくることある）
Janeway病変
■心内膜炎？
56歳男性 「手がしびれる」 指先出血班
Splinter hemorrhage 爪下線状出血班（ライトを裏から当てると出血が爪に見える）
…そのうち腹痛がでてきた
「一応念のために生検をしておきました」皮膚科
→結節性多発動脈炎PN！
…しびれるのは、血管炎の末梢神経炎だった
・64歳男性 「下痢」
BP 98/46 P138, 皮膚がじとっと湿っている
手が白っぽい
→真っ先にタール便
手掌皮溝蒼白 Palmar crease paller
貧血に特異度高い！
非常に強い貧血
感度8%、特異度 98%、LR 7.9
・71男性 Palmer crease pallor
男性、閉経後女性の貧血は、消化管悪性腫瘍の可能性高い
鉄欠乏でも高い
両方あったらLR 20くらい！
・結膜環蒼白 一番辺縁
Conjuctive rimpallor
感度１０、特異度99%、LR 16.7
・31歳女性 「手が黄色い」中国人留学生
Yellow palms
... carotenemia …他の部位に黄疸ない
甲状腺機能低下症、肝臓疾患、糖尿病
などでもおこる
強度の貧血でも皮膚は黄色く見える Hb 4.6とか…
Q.黄疸を見るのにもっとも適した場所は？
鼓膜まで黄色いと、Bil 6
「屋外の駐車場」 どんな明かりの下でみるか、が最も重要
・25歳男性 発熱
4日前から熱と咳、黄色い
Hb 6.3、WBC 19200、Plt 58.6
…お母さんも貧血 遺伝性だった
・「指が白い」 31歳男性 大工
レイノー
氷水につけて再現した
SLE、MCTD、強皮症
クリオグロブリン血症、多血症、ガンマグロブリン血症
動脈圧迫、carpal tannel syndrome
血管炎
甲状腺機能低下症など
20%は原疾患なし →Raynaud's disease
大工も、今は振動病なんてない、とのこと
・祈りの手 70歳男性 「手が伸びない」
「デュピュイトラン拘縮」
特に薬指→小指→中指
手掌筋膜の線維性肥厚、索状に触れる
両側に出現
痛みは無い、いつ発症したかはわからないことが多い
基礎疾患： DM、アルコール依存、肝障害、てんかんおよびバルビタール剤
・関節痛と膨張
PIP、MCP関節痛、手背がむくんでいる、2ヶ月前から
RS3PE
RA
PMR …近位部が痛くなるが、末梢がはれてもいい
RS3PE・PMRどちらも少量ステロイドが劇的に効く
・「ふるえる手」 79歳男性 なんとなく体が動かない
膵頭部癌の手術歴あり、糖尿病の治療中
自力で起き上がるのが困難
羽ばたき振戦 Asterixis（姿勢を止めていられない・固定性保持困難
…間欠的で、規則的ではない！）
→手だけではなく、足でもおこる。とめられない
vs Tremor（振戦、規則的に振るえる）
原因：肝硬変、呼吸不全（CO2がたまった）
腎不全とか消化器疾患でも代謝性（K・Mg欠乏での筋力低下とか）でも起こる
→ このひとは、defuse typeの肝臓癌だった
・86歳女性「なんとなく意識がおかしい」
心不全で入院していた EF 32%、CTR 73%
前日より話のつじつまが合わない
…「手を止められない」
→血液ガスとってみたら、pCO2 73.9
急性のCO2貯留 基礎値から…
10あがると、Hot hand、SBP↑、発汗
15 羽ばたき振戦、傾眠
30 昏睡、縮瞳
>40 乳頭浮腫、激しい頭痛
筋力低下でも、 Asterixis （58歳男性）
・Earlobe crease
冠動脈疾患あると、出る
LR +2.3 両耳に皺があると、関連が少しありそう
（原因はよく分からない）
・Arcus sanalis 老人環
虚血性心疾患であると言われている
高齢者にはたくさんいるが
若い人なら気になる！
・Campbell de Morgan spot
さくらんぼ浮腫
（おまけ） 手で見るリウマチ
●ビタミンCと果物、野菜の摂取は2型DMのリスクを下げる
Arch Intern Med. 2008 Jul 28;168(14):1493-9.
・21831人についてのヨーロッパでの調査
・40〜75歳
・食事内容と、血中ビタミンCを調査
・12年間フォロー
→ビタミンC高い人はDMになりにくかった OR 0.38
果物野菜をとっているひともなりにくかった OR 0.78
●中枢性に唾液止めてターミナルケアを楽にする…
効ヒスタミン
●risedronate ベネット
ボナロンより折れにくい？ 消化器症状も出にくい
●せん妄
ベンゾジアゼピンも、アモバンも、中枢神経を抑える
→せん妄のリスクに
●CCL
ケフラールはよく使うけれど…
頻度は低いけれど、他の第一世代より10倍ショックおきやすい
→ケフレックス
●肺炎
moxifloxacin アベロックス
肺炎に切れ味いい
CAMは否定形にしか効かない。AZMは肺炎球菌にも効く、のが売りだった
だから、CAMの方が分かりやすい
●癌性胸膜炎予後
2ヶ月以内…
●ターミナルケアで
唾液がたまってつらいとき…
ネブかけて痰出すよりは、ブスコパンで唾液をおさえ込む